病例讨论：阻塞性睡眠呼吸暂停伴胃食管反流和慢性打嗝，CPAP呼吸机能治吗？

病例介绍

一位60岁的非洲裔美国人，曾有冠心病、糖尿病、胃食管反流病（GERD）、高血压和哮喘的病史，提出评估可能的睡眠呼吸障碍。在问诊期间，注意他到经常打嗝。他打嗝始于一年前，每天服用一次奥美拉唑20毫克得以暂时缓解，一个月前开始变得难治。他否认有恶心、呕吐、腹泻或体重减轻。

该患者日常服用的药物包括氨氯地平10 mg、氯吡格雷75 mg、多沙唑嗪4 mg、赖诺普利10 mg、呋塞米20 mg、奥美拉唑20 mg、普伐他汀40 mg、雷尼替丁150 mg、格列吡嗪10 mg、美托洛尔25 mg和沙丁胺醇计量吸入器。他每天抽半包烟，吸烟史长达40年。他否认饮酒或吸毒。家族病史包括高血压、糖尿病和中风。

体格检查发现这位肥胖男性（体重指数37）大约每3秒出现一次打嗝。双侧下鼻甲轻度肥大。口腔气道评估显示舌体增大，Mallampati评分为4。其余身体检查和神经系统检查均正常。

胸部X线和非对比头部计算机断层扫描（CT）均无异常。 带有和不带有对比剂的大脑磁共振成像显示皮质下白质有轻度缺血变化。胸部非对比CT显示食管弥漫性增厚，食管胃十二指肠镜检查（EGD）显示严重慢性食管炎伴溃疡5厘米。

分夜多导睡眠图检查显示出严重阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的证据。 呼吸暂停指数为每小时107事件。在研究的诊断部分未发现低通气。 图1中显示了一个典型的60秒单元。用全脸口鼻面罩进行持续气道正压通气（CPAP呼吸机）压力滴定表明，在18厘米水柱的压力下，睡眠呼吸紊乱消失了。

图1

问题

在这个60秒的时间内，红色箭头所描绘的事件是什么原因（图1）？

答案

在阻塞性呼吸暂停事件中出现打嗝。

讨论

慢性持续性打嗝可能使人衰弱，并与体重减轻、失眠和疲劳有关。它可能是由多种医疗条件引起的，包括中枢神经系统异常、代谢失衡以及胸部和腹部疾病。在已知会引起打嗝的药物中，最常见的包括皮质类固醇、抗抑郁药、多巴胺能药物和阿片类药物。₁

慢性打嗝可在睡眠期间持续存在，并且在N2，N3和REM睡眠期间会降低频率。₂我们的这位患者，清醒时大约每3秒出现一次打嗝。在N1期间，大约每4至5秒出现一次打嗝。在N2期间，打嗝之间的间隔逐渐从6秒增加到超过20秒。 REM睡眠期间未发现打嗝。患者的睡眠未达到N3。在睡眠研究的CPAP呼吸机滴定期间，无论是清醒还是睡眠，都没有打嗝。在出现阻塞性呼吸暂停期间，打嗝持续存在，打嗝频率不受影响（图1）。打嗝发生在吸气过程中，通常与唤醒无关（图2）。在睡眠研究的CPAP呼吸机压力滴定期间，呼吸暂停的频率降低，低通气变得明显。在CPAP呼吸机滴定过程中未见打嗝。即使阻塞性呼吸暂停和打嗝之间的关系尚未确立，打嗝消退后出现低通气也可能表明打嗝和上呼吸道完全堵塞之间的关联。

图2

一个打嗝控制中心被假定在脑干中。传出途径主要到达膈肌、声门和食道₃。这些途径的激活导致呼吸肌强力收缩，随后声门关闭并胸腔内压力迅速下降。胸腔内压力的这种下降可能导致空气从胃中移出进入食道和/或食物从口腔/上食道进入下食道。

包括继发于GERD的糜烂性食管炎在内的食道疾病与打嗝相关，据报道，如果得到适当治疗，可解决打嗝。据推测打嗝可加重GERD，它是通过隔膜肌收缩继发胃压升高或在打嗝过程中食管下括约肌下调，降低食管负压而使GERD恶化。₄我们的患者持续打嗝的最可能原因是糜烂性食道炎。持续性打嗝也被报道为食管癌的最初表现，因此对这些患者进行EGD评估和食管活检至关重要。

CPAP呼吸机通过增加胸腔内压力，压缩食道并降低与隔膜相关的压力梯度来改变食道功能。 CPAP呼吸机可增加基础LES压力、食道压力和胃压，同时减少吞咽时LES放松的持续时间。使用CPAP呼吸机可以减少胃食管反流事件的发生。₅CPAP呼吸机引起的胸腔内压力升高可防止引起打嗝的压力下降，从而降低打嗝频率或完全消除症状。₆口鼻闭合屏住呼吸的普通练习也可以通过类似的机制缓解打嗝。我们的患者的CPAP呼吸机使用稳定，每天服用两次奥美拉唑20 mg。夜间打嗝已经解决，白天打嗝现在也很少见。

要点总结：

1、打嗝在睡眠期间会持续，但打嗝的频率与清醒时相比有所降低。

2、打嗝出现在吸气过程。

3、胃食管反流是慢性打嗝的常见原因。但是，也应评估引起慢性持续性打嗝的其他原因。

4、CPAP呼吸机消除了阻塞性睡眠呼吸暂停伴重度食道炎患者的打嗝。

（叶妮摘自 J Clin Sleep Med 2013;9(1):92–95. 参考文献略。）