通过使用空间死角，稳定CPAP呼吸机紧急周期性呼吸OSAHS患者的通气

在本期杂志中，吉尔马丁等人通过一种新颖的疗法-“增强呼气呼吸空间”展示了他们的回顾性经验，解决阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征（OSAHS）患者使用CPAP呼吸机出现紧急周期性呼吸问题。₁他们使用紧密贴合的，无排气口的面罩和逐渐增加的管路来增加常规CPAP呼吸机回路漏气端口患者侧的死腔，它们显着改善了204位患者中大多数患者的使用CPAP呼吸机出现的中枢性呼吸暂停/周期性呼吸。

尽管临床医生会对这种死腔回路的相对简单性及其对周期性呼吸和临床症状的长期有效性以及许多患者表现出的耐受性和依从性感兴趣，但该研究还是一项在应用生理学的练习。在临床环境中证明通过增加死角空间来稳定通气模式的能力表明，生理上的如何理解可以导致新的合理形式的临床治疗。

早就知道，呼吸的控制（尤其是二氧化碳）是周期性呼吸的基础。_[2,3]然而，人们认识到中枢驱动呼吸泵肌肉在阻塞性SAHS的病因中起着重要作用，这一认识历史悠久。最初，“匹克威克综合症”被认为完全是由于异常的中枢呼吸驱动所致。₄认识到OSAHS是一种非常普遍但主要是非高碳酸血症的实体，将兴趣重新转向了对上呼吸道的控制。₅然而，最近人们对通气“不稳定性”（中枢控制失调的一种形式）可能在OSAHS中的作用重新产生兴趣。_2,6,7我们现在被告知，不稳定至少在某些患者中对阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停的潜在病理生理起重要作用。使用CPAP呼吸机将看起来像纯粹的阻塞性睡眠呼吸暂停转换为“中枢性”周期性呼吸，这是目前最好的理解方式。

OSAHS中的“通气不稳定性”可以理解为通气的间歇性“过冲”，被认为是由于两个因素造成的。在呼吸暂停/低通气结束时，呼吸道阻塞会同时缓解，而通气量的短暂增加是唤醒的一部分。这些共同导致短暂的过度换气，从而导致肺泡和动脉PCO2下降。可能由于过度的过冲，机械反射或对CO2的“化学敏感性”，CO2的这种短暂下降引发了“中枢”低通气/呼吸暂停和换气过度间隔的重复循环。尽管通常是短暂的，但这些呼吸振荡周期似乎在一部分患者中仍然存在，尽管去除了阻塞性成分。由于阻塞性循环被中枢性循环以及类似的睡眠中断所取代，可能会导致临床后果和CPAP呼吸机获益丧失，CPAP呼吸机依从性和临床结局都差也就不足为奇了。

对“不稳定性”在周期性呼吸中可能起的作用的理解表明，钝化呼吸“过冲”应该有所帮助，即使最初的病理学主要是阻塞性疾病，现在已经用CPAP呼吸机进行了治疗。已经采取了两种方法来“稳定”通气：自适应伺服通气以压力支持的形式为通气提供了可变的“助推”，从而抑制了变化的呼吸驱动的表现。在呼吸机回路中增加死角会钝化过度通气对CO2的影响，从而稳定呼吸机本身。两种方法都可以有效地提供一种“减震器”，以减少有效通气量的波动，从而防止周期启动。

在本文中，Gilmartin等报告死空间方法在204例最初主要为阻塞性呼吸暂停/低通气、但在使用CPAP呼吸机上时有明显残留“中枢”事件的临床报道。很少有充血性心力衰竭患者，基线时有明显高碳酸血症的患者被排除在外。有趣的是，诱导的重新呼吸似乎并未使潮气末的PCO2明显高于没有EERS的睡眠期间的潮气，这表明抑制低碳酸血症比诱发高碳酸血症更为重要。同样重要的是，EERS显然是NREM中最必要的，这与CO2在周期性中的假定作用相一致，因为REM被认为是化学反应性降低的状态。

尽管具有逻辑性和有效性，但在广泛使用EERS之前需要做一些警告。该研究的“ n”值相当大，但具有回顾性。因此，它受到了通常的局限性：某些患者只要再尝试一次，总会有所改善；作者自己指出，如果患者能够继续使用CPAP呼吸机，则大部分CPAP呼吸机出现的中枢性呼吸暂停可能会消失，₈因此，长期获益可能并不完全是由于这种新疗法；最后，在本系列中，ERS被应用在有时将O2和双水平CPAP呼吸机相结合的算法中。尽管很诱人，但对于有残留呼吸周期的非依从性患者的前瞻性试验，需要更仔细地检验EERS是关键干预的结论。

尽管呼吸周期得到控制，但睡眠持续不良的患者也很感兴趣。作者建议该组中的许多人具有主要的睡眠中断，但需要证明某些睡眠中断不是空间死腔的结果。成功的EERS还取决于面罩的贴合性：如预料的那样，当发生大量漏气时，死角没有增加，治疗无效。尽管只有11％至24％的人在睡眠实验室中进行了急性研究，但这可能是家庭中的间歇性问题。据报道，在88/204位患者中，其出色的稳定性能够实现低漏气和免于睡眠断裂；虽然这种有限的总体成功是一个临床问题，但效果与低漏气的关系确实证实了死腔的作用。

显然，某些似乎是复杂性阻塞性睡眠呼吸暂停的患者不能单独用气道压力治疗。在这些患者中添加EERS的算法值得进一步测试，这是原理的重要证明。但是，需要谨慎区分（而不是过度治疗）与过度CPAP呼吸机相关的医源性周期性呼吸的患者。₆有了这一警告，似乎某些患者可以“稳定”呼吸，而不是仅仅保持开放的呼吸道，本报告提出了一种有效的方法。

（叶妮摘自 . J Clin Sleep Med 2010;6(6):539-540，参考文献略）