我们应该用CPAP呼吸机治疗患有阻塞性睡眠呼吸暂停合并房颤的非嗜睡患者吗？

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠障碍，其特征是气道部分或完全塌陷，从而导致异常的气体交换，植物神经系统失衡以及在睡眠期间频繁唤醒。它发生在我们2％至7％的成年人口中。心房颤动（AF）是成年人中最常见的心律不齐，估计患病率为1％至2％。 阻塞性睡眠呼吸暂停和AF具有多种共同因素，例如肥胖和老龄化，并且在调整了其他心血管疾病后，阻塞性睡眠呼吸暂停在AF患者中的发病率更为普遍。随着人口老龄化，预计到2050年，AF的患病率将增加2.5倍，由此带来的经济负担也将相应增加，其中很大一部分费用要归因于住院率的提高。需要新的治疗方案来减少与房颤相关的发病率和医疗保健费用，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停提供了一种潜在的选择。

即使是轻微的无法识别的睡眠呼吸障碍也与心血管事件有关。史蒂文森等研究的结果表明，在多导睡眠图的病例对照研究中，房颤患者的睡眠呼吸障碍率比对照组高（68％比38％）。但是，临床医生用来识别阻塞性睡眠呼吸暂停的主要症状之一是白天的过度嗜睡，这种生理状态很难用问卷来表征，并且会受到抑郁症等其他合并症的影响。对阻塞性睡眠呼吸暂停心力衰竭患者的最新研究表明，呼吸暂停发作与嗜睡无关。认为这是由于心脏功能障碍引起的交感神经活动增加引起的。房颤患者也可能发生这种情况，因为嗜睡和疲劳感可能会因许多因素而改变，例如高血压、心力衰竭、精神疾病和甲状腺疾病。最近的一项荟萃分析表明，当通过多导睡眠图（而非柏林问卷）诊断出阻塞性睡眠呼吸暂停时，阻塞性睡眠呼吸暂停是复发性房颤的重要预测指标。由于像柏林问卷这样的筛查工具将白天的嗜睡作为评分系统的一部分，因此问卷可能无法充分识别房颤患者的阻塞性睡眠呼吸暂停。因此，一些研究已经通过使用不依赖症状评估的结果指标来测试了CPAP呼吸机治疗对非嗜睡患者的效果。迄今为止，这些研究尚未显示出血压或重大心血管事件的显着降低。

但是，由于以下原因，治疗房颤患者的非嗜睡性阻塞性睡眠呼吸暂停可能产生有益效果。几项研究表明，使用抗心律失常药物、电复律和侵入性手术（如肺静脉隔离以恢复窦性心律）后，阻塞性睡眠呼吸暂停的存在会增加复发性房颤的风险。一些作者提出，应将阻塞性睡眠呼吸暂停的存在视为房颤患者中风的危险因素。这是基于几项前瞻性队列研究，这些研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停患者中风的风险显着增加。阻塞性睡眠呼吸暂停与年龄、高血压、心房纤颤和内皮功能障碍的关联可以解释其与脑血管事件的关联。 此外，阻塞性睡眠呼吸暂停可能会通过从左到右的分流增加中风的风险，增加颅内压并减少脑血流量。

我们认为，一项针对有永久性心房纤颤且独立于嗜睡症状睡眠异常患者使用CPAP呼吸机的随机对照先导研究可以回答关于阻塞性睡眠呼吸暂停治疗和AF控制、AF结果（例如中风）之间关系的重要问题（见图）。基于家庭的便携式睡眠测试可以识别睡眠呼吸暂停，自动滴定算法可以以更低的成本和更大的便利性提供有效的阻塞性睡眠呼吸暂停管理。重要的结果将包括脑血管事件的发生率、心脏事件（CHF，心肌梗塞，住院）、房颤管理（住院天数、使用的抗心律失常药物数量、干预措施）以及生活质量调查。由于房颤患者抗凝预防的血栓栓塞事件发生率仅为每年2％，因此结果评估可能需要加权综合评分。或者，结果可以基于住院率。在AFFIRM试验中，有76.6％的患者在三年半的时间内住院。如果CPAP呼吸机治疗每年将发病率降低20％，则为期两年的研究将需要1200个样本。将非嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暂停患者随机分为治疗组和非治疗组不会出现伦理困境，因为CPAP呼吸机的大部分益处都发生在嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，在非嗜睡患者中的作用尚不清楚。这样的研究在CPAP呼吸机依从性方面会遇到困难，因为非嗜睡患者可能无法感觉到症状改善的益处。患者教育和频繁的随访可以减少这个问题。但是，减少房颤的医疗和成本负担的可能性非常有吸引力，值得考虑。

（叶妮摘自 J Clin Sleep Med 2013;9(12):1235-1236.参考文献略）