CPAP呼吸机的依从性与再住院：健康的标记还是成本效益工具？

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是住院患者中的常见合并症。 阻塞性睡眠呼吸暂停与许多导致住院的严重疾病的发病机制相关，包括心力衰竭、冠状动脉疾病、心律不齐、糖尿病和中风。越来越多的证据还将阻塞性睡眠呼吸暂停与手术的不良预后联系起来，以及呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病和肺炎）中的不良事件，这些事件经常提示住院治疗。持续气道正压通气（CPAP呼吸机）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停可能是改善医院预后的一种经济有效的方法。例如，已证明在住院高阻塞性睡眠呼吸暂停风险人群中使用CPAP呼吸机会降低快速反应率。此外，观察性研究表明，对于充血性心力衰竭和合并有阻塞性睡眠呼吸暂停的慢性阻塞性肺病患者，开始CPAP呼吸机治疗可减少再住院率。由于在不到30天的时间里患者再次住院的医院会受到经济处罚，因此CPAP呼吸机治疗阻塞性睡眠呼吸暂停有可能降低医疗保健成本和利用率，并改善预后。

在本期《临床睡眠医学杂志》中，Truong及其同事详细介绍了CPAP呼吸机依从性与阻塞性睡眠呼吸暂停患者再住院率降低之间的相关性。这项研究利用了8年期间来自单个VA中心的管理数据，研究了不到30天的住院患者的再住院率。队列中包括已确定阻塞性睡眠呼吸暂停并已接受CPAP呼吸机治疗的退伍军人，具有可用的下载数据和索引录入。作者发现，不符合CPAP呼吸机依从性的受试者的30天全因再住院率要高于CPAP呼吸机依从性受试者（依从性定义为在30天的70％的时间内每天使用CPAP呼吸机超过4小时） 。作者获得了客观的依从性数据并针对合并症进行了修正以减少混淆。在调整后的分析中，CPAP呼吸机非依从性阻塞性睡眠呼吸暂停患者的心血管再住院率高出依从性患者两倍。作者注意到一个新发现，即在依从性更好的人中，其精神病、泌尿科和传染病住院率均降低，这可能是由于CPAP呼吸机对情绪、激素和免疫发挥作用所致。 因此，CPAP呼吸机通过改善整体健康状况，可以减少不必要的住院治疗。

尽管Truong及其同事发现CPAP呼吸机的依从性与多种疾病的再住院率降低之间存在令人信服的关联，但在我们有信心断言提供CPAP呼吸机和鼓励CPAP呼吸机依从性可以防止再次住院之前，还必须做进一步的工作。关于阻塞性睡眠呼吸暂停治疗的最新文献使我们想到了我们对阻塞性睡眠呼吸暂停治疗和心血管疾病不断发展的理解。大型队列研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管事件之间存在稳固的联系，CPAP呼吸机降低了心血管疾病的发病率和死亡率，这使许多人相信治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的前景。但是，最近进展良好的随机试验未能支持CPAP呼吸机对心血管的益处。这种断开的部分原因是由于“健康用户效应”而发生的，在这种情况下，符合CPAP呼吸机依从性的个人可能更健康、更遵守生活方式和治疗建议，并且没有竞争性的社会心理压力。因此，改善的健康结果可能反映了坚持CPAP呼吸机治疗的健康行为和潜力恢复的标志，而不是CPAP呼吸机的真正生理益处。Truong及其同事在某种程度上通过将药物依从性纳入其建模策略来解释“健康的用户效应”。然而，尽管他们尽最大努力将混杂因素考虑在内，但观察性研究固有的局限性可能仍然存在。

为了真正验证CPAP呼吸机降低医院再住院率的有效性，必须进行一项随机试验。此类针对再住院高风险人进行的试验将包括优化干预组中的CPAP呼吸机依从性。CPAP呼吸机依从性一直是大型试验的主要局限，事后分析表明CPAP呼吸机依从性可能对心血管患者有好处，但此样本当然不再是随机的。未来任何试验中的样本纳入标准都必须谨慎考虑，以确保可推广性的结果。CPAP呼吸机的随机试验通常排除了严重嗜睡的患者和严重血氧饱和度降低的患者，因此可能排除了更有可能受益的患者。鉴于与阻塞性睡眠呼吸暂停管理和治疗相关的费用估计每位患者每年超过2,000美元，因此，需要仔细评估这种干预措施的成本效益。

如果有效的阻塞性睡眠呼吸暂停治疗确实确实减少了再住院率，则睡眠医学领域将需要适应从节奏较慢的环境转向在急性环境中提供护理。阻塞性睡眠呼吸暂停作为目前最适合门诊识别和管理的睡眠障碍领域，需要采取新的护理模式，以扩大我们对住院患者的覆盖范围，并及时实施积极的气道正压治疗。这样的需求将使本来就已经过度透支的睡眠劳动力负担加重；因此，可以在门诊管理中探索更好的护理模式（例如培训和利用初级保健提供者、护士和远程医疗策略）用于此目的。

Truong及其同事提供了有关CPAP呼吸机使用和再住院的有趣证据，并评估了效果和成本效益，在住院患者中如何实施阻塞性睡眠呼吸暂停管理应该是未来研究的重点。

（ 叶妮摘自 J Clin Sleep Med. 2018;14(2):161–162.）