CPAP呼吸机何时可在睡眠呼吸暂停患者中降低血压？

证明睡眠呼吸障碍（SDB）与高血压之间存在关联的数据仍在不断增加。 几项基于人群和基于临床的研究，纵向和横断，前瞻性和回顾性研究表明，在睡眠呼吸暂停患者中高血压的发病率和患病率均增加。然而，关于治疗SDB对高血压的影响远非如此确凿。 一些治疗性试验显示效果微弱或无效果，而另一些治疗性试验表明，在持续气道正压通气（CPAP呼吸机）治疗后，大多数或所有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）受试者的血压均得到改善。一项研究表明，不仅治疗性CPAP呼吸机可降低血压，而且安慰剂CPAP呼吸机（在无效压力下使用CPAP呼吸机）也可以使血压降低。另一项研究表明，仅在有白天嗜睡的睡眠呼吸暂停患者中使用CPAP呼吸机可以改善高血压。因此，CPAP呼吸机是否以及在哪个OSA患者亚组中降低血压尚不清楚 。

在本期杂志中，Dernaika等人报告了CPAP呼吸机治疗对OSA高血压患者的疗效。 作者发现，对高血压药物有抗药性的OSA患者在CPAP呼吸机治疗约1年后血压显着下降，该组抗高血压药物的治疗效果不好。相反，在使用降压药控制血压较好的OSA患者组中，CPAP呼吸机并未使血压进一步下降。多因素回归显示，基线时的高血压严重程度（OR 5.4，95％CI 2.3-8.9）和利尿剂治疗（OR 3.2，95％CI 1.8-6.1）可预测12个月的平均动脉压降低10％或更多。

这些发现进一步证明了睡眠呼吸暂停和高血压之间的关联，并提示CPAP呼吸机对重度高血压患者的改善作用。目前的工作还表明，评估睡眠呼吸暂停患者血压变化的研究应至少进行为期6个月的随访，以证明其效果。但是，怎样解释在耐药性高血压患者和控制性高血压患者中改善效果的显著不同呢？高血压有几种病因，目前只有一些病因清楚。 SDB可以通过几种不同的途径使高血压恶化。呼吸暂停/低通气和相关的低氧血症导致交感神经活性增加，肾素-血管紧张素途径改变，阻碍黄嘌呤氧化还原酶的产生并引起内皮功能障碍。内皮功能障碍进而导致一系列事件，这些事件会促进高血压和动脉粥样硬化。降压药物可改变其中一些途径并恢复内皮完整。在某些情况下，SDB可能会压倒这些有益的作用，或者通过不适合降压药作用的其他机制起作用。 CPAP呼吸机治疗可改善内皮功能，减少循环凋亡的内皮细胞的异常升高水平，减弱中性粒细胞和单核细胞的自由基产生，降低血管反应性标志物C反应蛋白（CRP）的水平，增强血管扩张剂并降低睡眠呼吸暂停患者血管收缩水平的下降。可以想象，尚未明确阐明的复杂途径可介导睡眠呼吸暂停的某些心血管作用并引起耐药性高血压。CPAP呼吸机治疗通过不同于药物的机制减轻了这些影响。

尽管提高了我们对CPAP呼吸机在缓解OSA患者抗药性高血压中作用的认识，但目前的工作有可能存在回顾性试验的固有弊端。没有评估诸如体育锻炼和饮食习惯等混杂因素。此外，未提供任何数据来阐明SDB与耐药性高血压相关的机制途径。同样，尽管CPAP呼吸机降低了BP，但尚不清楚这是否转化为降低心血管事件风险的能力，而与CPAP呼吸机治疗后运动量增加和/或体重减轻无关。最后，与大多数退伍军人医院一样，本研究中的患者绝大多数是男性。

这项研究留下了一些未解决的问题。作者没有发现基线呼吸暂停低通气指数或CPAP呼吸机依从时间可以作为平均动脉压降低的预测指标。基线低氧血症而非呼吸暂停低通气指数方面的疾病严重程度可能是高血压改善的更好预测指标。的确，夜间氧饱和度降低与高血压相关，夜间低氧血症的严重程度与睡眠呼吸暂停患者的白天尿液中去甲肾上腺素水平有关。CPAP呼吸机的使用小时数可能不是预测因素，因为在所有受试者中平均使用量相当相似。即使在患有顽固性高血压的患者中，减少CPAP呼吸机的使用时间也可能导致血压的降低幅度降低。

然而，尽管这项研究有局限性，但它表明睡眠呼吸暂停会增加心血管负担，而CPAP呼吸机可以减轻这种负担。进一步的前瞻性研究具有大样本量，旨在控制各种混杂因素，将有助于牢固地建立这种联系，并提供清晰的证据证明CPAP呼吸机对睡眠呼吸暂停患者血压的影响。鉴于这项研究和类似研究，从临床角度来看，必须进行诊断测试以评估耐药性高血压患者的SDB，并治疗前者（如果存在）。

（叶妮摘自 J Clin Sleep Med 2009;5:108-109.）