比较CPAP呼吸机和氧气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停及评论
GOTTLIEB ET AL的研究摘要
问题
对于患有心血管（CV）疾病或多种CV危险因素同时合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的患者，12周使用连续气道正压通气（CPAP呼吸机）治疗VS夜间氧气治疗VS睡眠加生活方式教育（对照）是否能改善24小时平均动态血压？
方法
设计
多中心，随机对照试验； Clinicaltrials.gov标识符：NCT01086800。
分配
随机化是通过基于网络的系统使用分层排列的块设计集中进行的。隐藏了随机序列。通过募集部位和冠状动脉疾病的存在来对进行分组。
盲法
研究人员和参与者没设盲法研究及分组。进行现场血压测试的临床现场人员和协调中心人员（编辑和记录血压记录）对小组分配不知情。
随访期
3个月。
设置
从美国四个参与的医疗中心的心脏病诊所招募参与者，并使用柏林问卷对阻塞性睡眠呼吸暂停进行筛查，然后对符合条件的患者进行家庭睡眠测试。
对象
318名参与者被随机分配到单独的健康生活方式加睡眠教育组（HLSE –对照； n = 106）、CPAP呼吸机组和HLSE（n = 106）或夜间吸氧组（NSO）和HLSE（n = 106）。参与者的平均年龄为HLSE：63.1±7.7，CPAP呼吸机组：63.5±7.0，NSO组：62.9±7.3。超过69％的参与者是男性和白人，平均BMI范围为33.0至34.7，平均AHI范围为24.0±8.1（NSO组）至25.5±8.8（HLSE）。大多数患者使用Ace抑制剂或ARB或β受体阻滞剂，超过50％的患者患有冠心病（CAD），88％的患者患有高血压。血压通常在基线时得到良好控制。
入选标准：1）年龄45-75岁； 2）CVD事件的高风险，定义为：a）建立稳定的CAD或b）3个或更多已建立的CVD危险因素，例如高血压（由医师治疗或收缩压> 140或舒张压BP> 90），糖尿病， BMI> 30，总胆固醇> 240或LDL胆固醇> 160或正在治疗血脂异常； 3）柏林分数≥2； 4）家庭睡眠研究证实阻塞性睡眠呼吸暂停定义为AHI≥15。
排除标准：1）心脏射血分数<35％或NYHA≥2的充血性心力衰竭； 2）HTN控制不佳（> 170 /> 110），糖尿病控制不佳，中风伴有功能障碍或其他不良控制的合并症； 3）严重的慢性失眠或昼夜节律紊乱； 4）严重嗜睡，爱泼沃斯嗜睡分数≥16； 5）静息氧饱和度<90％； 6）怀孕； 7）使用氧气或过去使用处方CPAP呼吸机或BiPAP治疗睡眠呼吸暂停； 8）打呼或做过睡眠呼吸暂停的上呼吸道手术（UPPP）； 9）AHI> 50，中枢性睡眠呼吸暂停指数> 5，夜间> 10％的睡眠时血氧饱和度<85％。
干预
符合资格标准的患者随机分为HLSE组（对照组）、CPAP呼吸机组和HLSE或NSO组和HLSE，持续12周干预。 CPAP呼吸机研究小组使用自动滴定CPAP呼吸机治疗阻塞性睡眠呼吸暂停，然后在7天之内将其设置为从记录的机器数据中获得的固定的第90个百分点的输送压力。其余的研究使用固定的CPAP呼吸机压力。夜间氧气治疗通过鼻导管通过固定氧气浓缩器以2LPM输送。电话随访和PAP依从性的远程传输均定期进行。在第12周，重复进行主要和次要结果测量。
结果
主要结果是在12周时调整后的24小时动态平均血压（MAP）（针对研究部位，是否存在冠状动脉疾病以及在基线时测得的血压进行了调整）。次要结局指标包括抽血中的葡萄糖、胰岛素、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、总胆固醇、甘油三酸酯、N末端前脑（B型）利钠肽（BNP） ，以及高灵敏度的C反应蛋白。过夜禁食后，还使用EndoPAT设备（Itamar Medical）评估了内皮功能。
该研究设计为II期研究，保守的假设是12周的数据仅适用于85％的受试者，每组反应的变异系数为0.1或0.5。基于两次样本t检验和a样本，每组100个样本的样本量将具有80％的功效，可分别检测至少1.04和1.21的效应量（3个小组中的任意两个之间的平均响应之比）。双面显着性水平为0.05。
病人随访
对于所有在12周时获得主要结果完整数据的人，按方案分析。但是，所有患者均接受了指定的干预。一些患者失去随访（95％完成研究），退出或未完成主要预后。 HLSE组的MAP分析中包含97个（占91.5％），CPAP呼吸机组的MAP分析中包含106个中的90个（84.9％），NSO组的主要结局分析中包含106个中的94个（88.7％）。使用多种插补技术评估丢失数据的影响的敏感性分析并没有改变初步分析的结果。
主要结果
与单独接受教育（2.4 mm Hg； P = .04）和与夜间吸氧（2.8 mmHg； p = 0.02）相比，CPAP呼吸机组在调整后的24小时平均血压上有统计学意义的降低。与对照组相比，氧气组的主要结果无明显差异。 12周时反应性充血指数（内皮功能）的分析显示，三组之间无显着差异。与单独接受教育组相比，CPAP呼吸机与12周时C反应蛋白的调整水平显着降低有关。其他实验室测量结果无显着差异。
夜间补充氧气的平均使用时间为每晚4.8±2.4小时，这明显大于CPAP呼吸机每晚平均使用的3.5±2.7小时（P = 0.001）。使用CPAP呼吸机的小时数与24小时的平均动脉压之间无显着关联，但是，每增加1个小时的CPAP呼吸机，夜间收缩压就会得到更大的改善。
结论
在患有轻度症状、中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停和稳定的心血管疾病或危险因素的男性成年人中，CPAP呼吸机治疗阻塞性睡眠呼吸暂停可改善治疗12周后的平均24小时动态血压。夜间补充氧气没有显示出改善。该结果排除了患有非常严重阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，是在服用抗高血压药物血压控制相对良好的人群中获得的。
关于对GOTTLIEB ET AL研究的评论
阻塞性睡眠呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停）是一种常见疾病，可导致严重的心血管不良健康后果。上个世纪发表的流行病学研究表明，中度至重度睡眠呼吸障碍影响了约4％的中年女性和9％的中年男性。鉴于美国肥胖症的流行，当前的发病率可能更高。最近的一项研究估计，目前中、重度SDB（AHI≥15）的患病率在中年男性和中年妇女中分别为13％和6％。
睡眠呼吸障碍（SDB）是公认的心血管疾病危险因素，包括高血压、冠状动脉疾病和心脏死亡率。有效治疗SDB可能会对公众健康产生重大影响。不幸的是，CPAP呼吸机依从性仍然欠佳，尤其是在无症状的个体中。Gottleib等人的研究探讨了一种不太可能使用PAP治疗的患者的替代方法，这些患者是心脏病临床实践中未事先诊断为SDB的患者。作者有力地证明，对于中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停和稳定的心血管疾病或危险因素的患者，CPAP呼吸机治疗可改善12周后的平均24小时动态血压。
该人群对CPAP呼吸机治疗的有益反应可能对SDB的诊断和治疗具有重要意义。研究者遵循美国睡眠医学会发布的评分指南。具体来说，研究者在气流存在50％降低的情况下使用3％或更高（而不是4％或更高）的去饱和阈值作为低通气指标。因此，如果使用当前的氧合血红蛋白饱和度降低4％的CMS阈值，则会错过本研究的一部分参与者。这项研究中血压的改善进一步证实了几项研究，这些研究表明呼吸事件之间存在关联。即使是那些与中等程度去饱和有关的疾病，也有增加心血管疾病发生的风险。
氧气治疗的血压下降不明显表明，消除慢性间歇性缺氧不足以降低血压。这一发现与多项研究结果相反，这些研究表明，阵发性缺氧会导致呼吸不稳定、颈动脉体敏化和持续的交感神经兴奋。但是，尚不清楚补充氧气是否能消除阵发性氧合血红蛋白饱和度降低或减弱其程度。可能存在脱氧-复氧循环，尽管在最高的最低氧合血红蛋白饱和度下仍然存在。文献证据表明，突发性缺氧的后果可能由呼吸频率决定，而不是由氧合血红蛋白脱饱和的幅度决定。与固定的补充氧气相比，CPAP呼吸机在消除突发性缺氧方面更有效。需要进一步研究以确定氧气治疗在SDB高环增益或呼吸不稳定倾向较高的患者中的潜在作用。
Gottlieb等人的研究提出了一些未解决的问题，需要更大的样本量才能解决。例如，研究人群主要是白人（分别为80％和75％）。间歇性缺氧的多种后果可能受年龄和性别的影响，具体取决于实验方式和特定的生理后果。结果是否反应女性或其他种族无法从研究中确定。包括反应性充血指数在内的任何次要结果均未改善，这很令人感兴趣。目前尚不清楚治疗的持续时间是否不足才没有显示这种效果。或者，长期暴露于慢性发作性缺氧后，血管和内皮的变化可能是不可逆的。
最后，该研究表明，即使在基线时高血压得到很好控制的患者中，CPAP呼吸机治疗后血压也会显着降低。在高血压控制较差的患者中，对CPAP呼吸机治疗的反应可能更明显。关键因素是坚持CPAP呼吸机治疗。
总之，Gottleib等人的研究。重申了CPAP呼吸机治疗对睡眠呼吸暂停的益处，即使在中度嗜睡的患者中也是如此。在我们找到治愈方法之前，CPAP呼吸机治疗仍然是睡眠呼吸暂停的首选治疗方法。
(叶妮摘自 J Clin Sleep Med 2014;10(11):1257-1259.）
