CPAP呼吸机的使用：揭示面罩的真相
作为金标准疗法，持续的气道正压通气（CPAP呼吸机）可有效逆转与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）相关的许多不良症状。研究文献表明，CPAP呼吸机使用小时数与日间嗜睡、睡眠质量等结局改善之间存在量的反应关系。然而，一些研究表明CPAP呼吸机的长期依从性不佳。1,2某些因素可能导致PAP依从性下降，包括症状、社会和人口因素、合并症以及与医疗系统的相互作用等。3
在正压通气可接受性和依从性方面，与面罩作用有关的知识鸿沟仍然存在。面罩的舒适性可能是严重影响使用CPAP呼吸机的重要因素4，特别是在刚开始治疗的这段时间，这可能决定长期的依从性。5面罩有多种尺寸和样式，其中大多数适合划分为全脸/口鼻面罩、鼻面罩和鼻枕面罩。为了给新的CPAP呼吸机用户提供长期成功的良好机会，选择舒适有效的面罩至关重要，尽管如此，医学界尚无明确的面罩选择指南。此外，缺乏解决该基本问题可靠的前瞻性数据。很少有睡眠实验室采用系统的程序进行面罩选择，并且没有可在临床环境中进行的客观评估程序。因此，面罩选择是一个高度可变的和主观的过程。
常规上，全脸口鼻面罩被认为是鼻罩或鼻枕界面的同等选择，并且在某些情况下（例如口呼吸为主的患者）是优选的。但是，越来越多的数据表明，鼻罩优于口鼻罩。本期《临床睡眠医学杂志》（JCSM）包含两项支持这一前提的研究。 Ng等介绍了四个不同的案例研究，每个案例都显示了鼻罩在残留睡眠呼吸障碍和/或PAP压力需求方面均优于口鼻面罩。6Deshpande等报告了对临床CPAP呼吸机滴定进行回顾性分析的结果，该结果表明与鼻罩相比，口鼻罩对压力的要求更高。7原因尚不完全清楚，尽管一些小型研究表明，口鼻罩可能会通过向后移动下颌骨或通过张口而增加上呼吸道的可折叠性而加剧上呼吸道的阻塞，因此需要更高的压力来保持通畅。
鼻罩对每个人来说都更好吗？ 根据针对该主题的现有研究，很难确定戴鼻罩肯定优于戴口鼻罩的患者。在针对这些患者的进回顾性分析研究中，几项研究展示的鼻罩优于口鼻罩的观点存在明显的缺陷。患者在开始时选择某种特定种类的面罩或患者是否因不适或副作用而要求更换面罩的原因均不清楚。此外，在Ng等人的研究中，有多少百分比的患者在使用口鼻罩改为鼻罩时会降低所需压力或减少睡眠呼吸障碍残留也不清楚。
在为患者提供某种面罩时，通常会考虑几个因素，包括患者偏好、患者的面部解剖结构、面部毛发、幽闭恐惧症病史、患者是否有口呼吸以及鼻塞的严重程度。因此，在没有随机分组的情况下，在临床环境中使用口鼻和鼻罩的患者不一定具有可比性。尽管存在少数随机对照试验（RCT），[8,9]但小样本的可解释性有限。 Deshpande和Ng等人论文中提出的令人信服的观测数据表明，需要更大的RCT，以比较面罩设计之间的压力要求，包括鼻罩+ 下颌带组合，与口鼻罩相比，其发生阻塞的可能性较小，同时仍能控制口漏气。理想情况下，RCT还应包含一些解剖学措施。
与其他医学领域一样，睡眠医学也趋向于“精密医学”。10大量的数据库将错误推断和不适当建议的风险降到最低。为了促进此类数据库的开发，保持智能精确的记录至关重要。具有离散数据字段的临床笔记模板的开发将用于增强数据的同质性，收集、通信、存储、检索和分析。这些领域可能包括导致临床医生选择口鼻罩而不是鼻罩的因素，例如慢性鼻塞、鼻中隔偏曲、患者主要是口呼吸的报告或合并症如幽闭恐惧症和焦虑症等。还应记录可能对特定类型的面罩做出反应的面部解剖结构细节。此类数据库的创建和系统分析可以帮助产生更有效和更可靠的推论。通过智能手机和可穿戴设备越来越容易地收集数据，可以进一步使临床医生在使用CPAP呼吸机设备和面罩的特定组合时确定患者的睡眠质量和白天的功能。
可以得出的结论是，面罩不应被概念化，成为将治疗压力从CPAP呼吸机装置传递至患者的一个被动装置，而应被视为恰当治疗的积极促进者。另外还应根据质保期和注意事项来选择面罩。根据本期JCSM中提供的数据和较早的研究，我们建议OSA患者应优先考虑鼻罩或鼻枕罩，而不是口鼻罩，除非另有明确的特别需求。如果需要的话，开始采取适当的减少鼻充血的治疗可能会促进鼻罩的耐受性。最后，根据Deshpande和Ng等人的研究，还强调需要在更换面罩后仔细监测残留阻塞性呼吸事件，这可能意味着需要帮助患者重新滴定CPAP呼吸机压力。
（叶妮摘自J Clin Sleep Med 2016;12(9):1209–1210.）
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