“为什么我的呼吸机会殴打我？”伴有持续气道正压通气治疗的双侧眼眶瘀斑问题讨论
问题
该患者双侧眼眶周围瘀斑最可能的机制是什么？您的治疗建议是什么？
回答
维生素E和鱼油补充剂与阿司匹林和氯吡格雷联合使用可能导致瘀斑。我们建议停止使用维生素E和鱼油补充剂。
该患者是一名63岁的男性，曾有高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、高脂血症、胃食管反流病和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的病史，诊断年龄为58岁。药物包括每天服用325 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，持续2年，无并发症；还包括氯硝西泮每天1 mg、吉非贝齐600 mg每天两次、美托洛尔12.5 mg每天两次、烟酸500 mg每天、雷尼替丁150 mg每天两次、瑞舒伐他汀10 mg每天，缬沙坦160 mg。两个月前，他开始每天使用维生素E 1000国际单位和鱼油补充剂。五年来，他通过柔软的鼻枕面罩和柔软的头带一直保持10 cm的持续气道正压（CPAP呼吸机），无依从性问题，无任何并发症。 CPAP呼吸机合规性数据卡报告显示100％CPAP呼吸机使用> 4小时/天，平均使用9小时/天，并且没有明显的空气泄漏。
现在，他在夜间使用CPAP呼吸机后醒来时，眼中出现了2次瘀伤。他最初注意到左眼有瘀伤，此病在一个月的时间内消失了。他没有进行检查或治疗。后来他注意到右眼周围出现新的瘀伤。他否认有外伤、头痛、眼睛干燥或疼痛、视力改变、咳嗽、鼻窦疼痛或流鼻涕等病史。他否认剧烈运动或负重。未检测到他的CPAP呼吸机面罩有大量漏气。他否认有其他出血，包括牙龈、尿道或直肠出血。
身体检查发现右眼周围有大眶周瘀斑（图1）。没有发现巩膜、皮肤或甲床的上皮出血。瞳孔是圆形的，对两侧的光有反应。双眼的视野均完好无损。眼底镜检查发现杯盘双侧尖锐，没有眼内或视网膜出血的迹象。
实验室评估未发现任何凝血病、血小板减少症或维生素C缺乏症的证据（表1）。 阿司匹林和氯吡格雷的血小板抑制试验显示出对这些药物的正常血小板抑制反应。 头部的计算机断层扫描显示无异常，没有颅内出血或颅底颅骨骨折的证据。
瘀斑是面积大于5 mm的血液外溢区域，通常继发于中小型血管损伤。3对于先天性或后天性凝血缺陷的患者，即使是轻度创伤也可能导致瘀斑。小儿出血较小（<2毫米），通常是由于真皮毛细血管受损所致。点状出血的原因包括毛细血管系统中的静水压力升高（例如，咳嗽后或绞窄后）；感染（例如落基山斑疹热）；小血管血管炎（例如HenochSchönleinPurpura）;毛细血管结构完整性差（例如坏血病或淀粉样变性）。如在淀粉样变性病中所见，融合的眶周皮瓣出血在形态上可能类似于瘀斑。4我们的患者没有临床特征或实验室检查结果提示先天性或后天性凝血缺陷、 静水压力增加、 感染、血管炎、或淀粉样变性。
经鼻CPAP呼吸机治疗OSA产生的并发症包括鼻充血、鼻漏、打喷嚏轻度至中度鼻出血； 1,2据我们所知，以前没有报道眼眶周瘀斑是CPAP呼吸机治疗的并发症。
我们推测该患者的眶周瘀斑是由多种因素引起的。维生素E具有抗凝特性，可能是由于抑制了胶原蛋白诱导的血小板活化和蛋白激酶C依赖性聚集。5Omega-3脂肪酸也是天然抗凝剂，病例报告表明，与其他形式的抗凝剂合用时出血风险增加6。阿司匹林，氯吡格雷，维生素E和鱼油补充剂的联合抗血小板活性，以及CPAP呼吸机引起的中心静脉静水压升高，可能导致眶周毛细血管损害的发展。最初的左眶周瘀斑，然后是右眶周瘀斑，可能是由于睡眠体位和/或鼻CPAP呼吸机鼻罩的位置所致。停止使用维生素E和鱼油补充剂完全解决了CPAP呼吸机相关的眶周瘀斑。患者继续以足够的依从性使用CPAP呼吸机。
（叶妮摘自J Clin Sleep Med 2012;8(6):730-732.）
参考文献
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