综述：提高CPAP呼吸机依从性的十大法门
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是一个重要的健康问题，在相对较短的时间内越来越受到重视。1981年，柳叶刀发表了一篇文章，描述使用持续正压气道通气（CPAP呼吸机）治疗睡眠呼吸暂停[1]。自那时起，CPAP呼吸机成为OSAS的一线治疗。通过对上呼吸道施加正压，CPAP呼吸机增加了口咽和喉咽的横截面积和体积，有效地消除了舌体和咽部组织对上呼吸道的阻塞，并且允许持续的气流贯穿整个呼吸周期。使用这种治疗方法的OSAS患者都会获得一些非常正面的效果。首先，通常最容易被患者感觉到的是，他们改善了睡眠质量，在白天的警觉性也有所提高。他们还报告白天嗜睡减少——他们能够更好地工作，情绪和态度得到改善，他们起夜的次数明显减少，并且他们发生汽车事故的可能也减少了。他们发现血压显著降低，其他心血管异常包括房颤也减少了，OSAS合并充血性心力衰竭（CHF）患者还会发现他们的射血分数增加了[2]。尽管所有的结果都是积极肯定的，但使用CPAP呼吸机的依从性仍是一个问题。
你的CPAP呼吸机依从性好吗？
CPAP呼吸机依从性通常被定义为在至少70％的晚上，使用CPAP呼吸机治疗的平均小时数大于等于4小时。[3]多个研究表明，有29％至83％的患者不符合这一依从性标准，他们或在夜间过早地移除CPAP呼吸机和/或断断续续地使用。当患者首次开始使用CPAP呼吸机时，他们通常在治疗的第一个星期内建立他们的依从性模式。临床医生能够通过跟踪他的治疗和依从性数据来了解他的CPAP呼吸机使用情况，以检查CPAP呼吸机运行的时间和实际使用的时间。通常机器的运行时间与实际使用时间有差异。这是因为患者取下面罩时CPAP呼吸机机器仍会继续运行。
研究人员在试图预测依从性时已经考虑了各种影响因素，他们找到了一些因素，也排除了许多因素。患者的年龄、性别和社会经济地位对依从性有一定的影响，但并没纳入主要的影响因素。此外，患者的压力、愤怒、焦虑或抑郁情绪不会影响CPAP呼吸机的依从性。然而，他们的呼吸暂停低通气指数（AHI）所反映的疾病严重程度与依从性相关。那些AHI较高的患者往往更多符合CPAP呼吸机依从性，如果他们同时患有OSAS和CHF并且接受CPAP呼吸机治疗，则死亡率较低。[5]那些平时对医疗依从性较差的患者，使用CPAP呼吸机还会延续依从性差的传统；那些不了解呼吸暂停相关健康知识，在CPAP呼吸机压力滴定过程中抵触CPAP呼吸机以及抱怨幽闭恐惧症的人，CPAP呼吸机的依从性往往较低。还有，那些害羞和不愿在伴侣面前佩戴CPAP呼吸机面罩的患者依从性也不好。[6]
还有什么会导致依从性不好？
患者使用CPAP呼吸机的副作用和问题可能导致CPAP呼吸机永远被主人收藏起来，从不使用。副作用包括鼻腔干燥、鼻腔充血、打喷嚏、流鼻涕、鼻窦炎、结膜炎、幽闭恐怖症、鼻梁压迫受伤、呼气困难、对面罩材料的过敏反应、吞气胃胀、机器噪音、以及在第二天早上皮肤压痕等。如果提供CPAP呼吸机医疗服务的人员能够根据患者需要在开始阶段进行早期教育、跟踪使用情况实时进行干预指导并排除故障，则其中许多副作用都是可以避免的。[7]
提高CPAP呼吸机依从性的10大法门
让患者长期坚持他们的CPAP呼吸机治疗是困难的。了解CPAP呼吸机治疗未能成功的原因有助于医疗服务团队知道将重点放在哪里。以下是有助于改善CPAP呼吸机依从性的10种做法，这是北京思力普睡眠研究所对近年来的若干文献收集和总结。它们没有按照有效性的顺序排列，而是基于参考文献的内容，以及研究所的经验，来确定先后顺序。总之做到这些方法与患者的沟通非常重要，邀请病人谈他们的CPAP呼吸机使用，分享他们的感受和恐惧，在开始治疗时倾听他们描述任何不适感......一定要鼓励病人以开放的心态来跟你交谈。
1、早期和持续教育
通常首次认识睡眠障碍是由初级保健医生（PCP）在门诊访问引起的。教育需要在三个群体间进行：PCP、患者和患者的配偶。知识丰富的PCP可以帮助创造CPAP呼吸机良好的“第一印象”，因为患者意识到自己的潜在问题并了解用于纠正睡眠呼吸暂停/低通气的治疗方法。[8]
医生应尽早向患者介绍CPAP呼吸机治疗的想法，并在患者访问睡眠障碍中心（SDC）的整个过程向患者介绍。除了PCP和患者之外，需要尽早参与教育的第三人是患者的配偶。所有三方都需要了解与OSAS相关的健康问题以及CPAP呼吸机如何扭转患者可能遇到的许多健康问题。教育的主题还应包括CPAP呼吸机（包括它的大小、所产生的噪音问题），采用的介质（管路、鼻罩、鼻枕、口鼻罩等）以及头带等。
病人可能会害怕医疗设备，可能会觉得它很痛苦，可能害怕在睡觉中死去，或者不想让他们的伴侣看他时感到奇怪。教育应该涵盖治疗的优缺点，以及对睡眠质量、健康、情绪、警觉性等方面的积极影响。应该鼓励公开坦率的讨论并回答问题，但始终保持积极的态度并关注积极的结果。医生或其他专业人员解释OSAS和CPAP呼吸机时应如实告知患者在习惯CPAP呼吸机过程可能会遇到一些麻烦，如果出现问题，他们不应放弃和拒绝治疗。另外，主治医生需要与员工讨论任何问题，服务团队的工作人员也应该有能力排除故障，解决问题。
2、开始CPAP呼吸机治疗
CPAP呼吸机通常是在初级保健医生进行分夜研究或在诊断性多导睡眠图记录完成后的第二天晚上开始。当CPAP呼吸机机器和介质拿出来时，病人应该已经知道它是什么，滴定是如何完成的，它为什么要用这些东西，以及在晚上的其他时间会发生什么。差的CPAP呼吸机压力滴定会导致患者不好的依从性。随着CPAP呼吸机设备变得越来越复杂，睡眠专业团队的教育和技能应将适当的技术与患者相匹配，适当地进行CPAP呼吸机压力滴定对于确定CPAP依从性变得更加关键。合格的睡眠疾患服务中心应该有各种面罩和头带，技术人员应该与患者一起互动工作，以获得最佳的选择和佩戴。在应用CPAP呼吸机之前，应该与患者讨论与口呼吸、漏气、吞咽和说话有关的问题，确保患者能够使用CPAP呼吸机进行睡眠 。技术人员能够为患者解决任何问题并保持肯定的态度。如果某个面罩运行不正常，请尝试其他设计特点的面罩。
3、即时电话随访
由于治疗的第一周有利于患者建立正确的使用模式，许多睡眠疾患服务中心会在前6至7天内多次与患者通电话，讨论治疗并鼓励患者。请记住，开端是否良好可为未来数月和数年奠定基础，预先修正问题至关重要。
4、监督依从性和治疗效果
应在初次CPAP呼吸机设置后的3至6个月内检查患者的CPAP呼吸机依从性。应由合格的睡眠专业人员检查患者的治疗数据，以评估设备的使用情况（运转小时数和实际使用小时数），检查机器设置并确保界面（面罩、鼻枕等）状况良好。即时和长期随访确实对CPAP呼吸机依从性至关重要，同时监测治疗效果数据对依从性和成功治疗也很重要。讨论小时/使用情况监测的结果，并强化按照处方压力治疗的必要性。与患者讨论睡眠习惯、睡眠质量和整体健康状况，寻找可能需要纠正的任何事情或任何可能影响CPAP呼吸机依从性的事情。
5、长期支持和故障排除
第4项的许多内容也适用于此，应该鼓励患者安排年度回访，以检查所有设备和时间/使用情况。面罩是否磨损和破损，列出每年应该更换配件的计划。患者病情的变化可能需要改变CPAP呼吸机压力（如体重减轻可能调低CPAP呼吸机压力）。
6、面罩佩戴和界面选择
在第一晚使用CPAP呼吸机以及初步治疗后的持续随访已讨论了面罩问题。显然，鼻罩或鼻枕罩必须是正确的尺码，专业的服务中心应该有多种面罩类型和尺码可供选择，以便患者找到自己合适的界面。患有幽闭恐惧症的患者，选择鼻枕或鼻导管面罩可能比选择鼻罩更能容忍。鼻枕或鼻导管面罩也有利于有胡须或缺少牙齿支撑的患者。头带不应太紧，不应引起不适。口鼻面罩对于鼻塞或持续性口漏气患者可能是更好的选择。必须立即更换损坏或出现故障的界面、头带和管路，从而使夜间CPAP呼吸机使用中断的可能性降至最小或消除。
7、给鼻塞用药
不能用鼻子轻松呼吸是CPAP呼吸机依从性的主要障碍。对于有鼻腔充血或鼻窦炎的人来说，必须使用含有皮质类固醇和抗组胺药物的鼻腔喷雾剂。为了避免任何可能的并发症，许多睡眠专业医生通常对接受经鼻CPAP呼吸机治疗的所有患者同时开具这些鼻腔喷雾剂进行辅助治疗。
8、加温加湿
口干和鼻子干燥是CPAP呼吸机使用者的常见抱怨。多项研究已经对比了加温加湿气流和冷空气气流，发现加热加湿气流具有更好的结果。这一主题的循证医学报道是在2004年的Cochrane综述中完成的，作者总结认为，还需要更多证据来证明加温加湿是有效的。[9]无论如何，许多患者在使用加温加湿时似乎较少抱怨。
9、选择正确的呼吸机
固定CPAP呼吸机是CPAP呼吸机治疗的最初标准，因为它是在门诊病人中提供CPAP呼吸机的唯一手段。双水平PAP治疗出现为不同病症人群提供了更多选择（允许临床医生设置基准呼气压和最大吸气压）。为更多的压力输送系统打开了选项，有调整压力、呼吸频率、触发阈值、呼气阈值、延时升压等设置，可以满足肺功能不全患者的睡眠治疗。使用AutoCPAP呼吸机（全自动CPAP呼吸机），CPAP呼吸机机器根据需要向上或向下滴定压力以保持上气道在最低的有效压力下打开。通过呼气减压CPAP，在吸气末端和呼气开始时压力降低，因此患者不必立即用处方治疗压力呼吸。在呼气结束前，压力恢复到治疗水平，直到下一次吸气开始时保持呼吸道畅通。自我滴定CPAP呼吸机允许患者自行改变其压力设置。从研究看自我滴定CPAP呼吸机，在使用时间、呼吸暂停低通气指数或Epworth嗜睡量表评分与普通CPAP呼吸机均无显著差异，但患者的主观生活质量评分显著更高。作者们怀疑这可能与赋予个人权力并使他们更好地控制自己的健康有关。 2004年的Cochrane综述评估了这些不同的气流输送方式，并得出结论认为，AutoCPAP呼吸机可能对于治疗压力需要大于10cmH2O或使用固定压力依从性不好的患者最有用。有关双水平PAP治疗、压力释放CPAP呼吸机和自我滴定CPAP呼吸机的证据尚不足以作出判断，需要更多研究。
10、群体支持
将CPAP呼吸机患者集中在一起进行相互的群体支持是最后要提到的方法。由患者组成支持群组在许多方面都有影响：分享如何应对CPAP呼吸机的技巧；关于CPAP呼吸机对健康影响的故事讨论；探讨CPAP呼吸机对睡眠伴侣关系的影响；加强CPAP呼吸机教育；并彼此分担义务。研究显示群体支持有助于增加CPAP呼吸机使用的小时数，并可帮助那些可能由于CPAP呼吸机副作用或问题而动摇或想放弃的患者。
结论
OSAS的CPAP呼吸机治疗有流行的趋势，依从性问题也正在慢慢减少。但是，提供时间进行教育并在CPAP呼吸机使用的前几天关注解决存在的问题必须是一个优先考虑的事情。结合本文这些步骤可以使CPAP呼吸机治疗获得成功，当患者的睡眠质量仍然很差时，越要坚持CPAP呼吸机的使用。对患者诊断、治疗和随访（短期和长期）的整个过程进行诚实评估可能会发现计划中的差距并进行有效的调整，需要更多的循证医学研究来理清最佳医学实践。同时，应将这10大做法纳入CPAP呼吸机行动计划，以增加治疗成功。
参考文献
[1]Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981;1(8225):862-865.
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[3]Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP呼吸机 use by patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 1993;147:887-895.
[4]Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2):173-178.
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