阻塞性睡眠呼吸暂停和气流受限

无论您是否深刻了解气道和呼吸与牙科和面部发育的相关性，或者您是否仍然想知道“这种气道流行问题”到底是什么，有一件事是肯定的——美国牙科协会 2017 年政策声明关于牙医在睡眠呼吸障碍中的作用，这个问题现在是该行业的一个真正的部分。无论您是否治疗气道、呼吸或睡眠问题，现在每个牙科、儿科和正畸实践都必须至少筛查这些问题，即使您必须将患者转诊到其他地方进行治疗。

在本文中，我们将向您描述美国牙科协会政策的一些重要方面以及它将如何（或可能）影响您的实践。我们还将讨论一些人如何试图将对话限制在过于狭窄的焦点上。

重要的是要考虑气道问题中的两个因素。首先是阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 和吸气气流受限 (IFL) 之间存在区别。两者是连续统一体的不同条件，需要不同的方法。第二个是成人和儿童疾病之间存在差异。

阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 意味着呼吸停止并伴有血氧降低，并且通常（谢天谢地）当情况变得太可怕而无法生存时从深度睡眠中唤醒。饱和度降低、单相呼吸以及不断重启的睡眠水平对心脏、大脑和许多其他身体系统造成了巨大的伤害。缺氧会导致特定的症状，这些症状通常由医学专家独立治疗，而没有意识到睡眠可能是主要病因。患有阻塞性睡眠呼吸暂停的人在白天难以保持清醒。

另一方面，吸气气流受限 (IFL) 发生在气道狭窄到足以使呼吸更加困难但不足以阻止它时。在吸气气流受限中，血氧可能只有少量下降。通常，身体也会通过唤醒对气流受限做出反应，但它发生得足够快，以至于没有或很少去饱和。肾上腺素的注射、心率的快速飙升、身体位置的变化以及口腔气道的打开，都可以保持空气流通。虽然这可以帮助一个人避免一些去饱和的后遗症，但它也会通过减少一个人的深度和快速眼动睡眠量来破坏睡眠。碎片化的睡眠通常会导致更多的整体症状，例如慢性疼痛、中枢敏感、代谢失调、自主神经失衡、焦虑或抑郁以及神经认知缺陷。患有吸气气流受限的人在白天比困倦更疲劳。

重要的是要注意，吸气气流受限不仅仅是睡眠问题，尽管睡眠往往会加剧问题，因为当我们平躺在床上和肌肉放松时，流量会变得更加受限。相反，吸气气流受限应被视为独立于睡眠的呼吸问题。在吸气气流受限中，气道的结构（身体变窄、姿势不良、脂肪沉积、活跃的淋巴组织）、气道的生理功能（任何引起肿胀、炎症、粘液或外伤）和我们用来呼吸的行为通常被用来补偿前两个限制（如口呼吸、胸式呼吸和慢性过度换气）。人们几乎可以假设，如果您在白天呼吸困难，那么您在晚上就能呼吸良好的可能性很小。

同样重要的是要注意，虽然阻塞性睡眠呼吸暂停的发病率在我们的成年人中高达 20%，可能包括数百万美国成年人，但气流受限的发病率要高得多，可能包括 50% 的人口。造成这种情况的原因有很多，但其中一个原因是，人类学家肯定现代人的面部发育并没有像几百年前那样充分发展，这不仅体现在小颌骨、咬合不正和第三磨牙阻生率的增加上，但最重要的是，较小的鼻和咽气道。这与其说是遗传缺陷，不如说是对我们现代环境的表观遗传反应——它挑战我们的生理机能，以应对与我们的身体发育时如此不同的环境和文化的快速变化。结果，我们现在更容易从出生开始就受到气流受限。我们必须将阻塞性睡眠呼吸暂停理解为从童年开始的漫长过程的最后阶段。

在儿童中，直接的阻塞性睡眠呼吸暂停相当有限，因为儿童可以采取多种补偿措施来预防呼吸暂停。然而，随着过敏症、神经认知缺陷和下颌发育不足的增加，儿童呼吸困难但没有呼吸暂停的原因有很多。

肿胀的淋巴组织会阻塞气道并导致儿童呼吸暂停。美国儿科学会承认，如果儿童患有阻塞性睡眠呼吸暂停并且扁桃体和腺样体是近因，则需要切除。但是，如果扁桃体和腺样体肿胀，但孩子每小时呼吸暂停不超过一次，那么无论组织如何持续呼吸，组织都会留在原处。医学指南允许孩子每年经历 5 到 7 次上呼吸道感染，然后医生才能选择做决定性的事情。

同时，气流受限不断需要呼吸补偿，例如张开嘴姿势、头部前倾姿势、不安的睡眠和对面部骨骼生长和牙齿萌出方式产生负面影响的软组织功能障碍。不幸的是，面部发育从小就变形的儿童经常被长期服用类固醇，并被告知等待牙套矫正牙齿。增加气流受限风险因素的面部负增长轨迹有增无减，而且往往得不到治疗。标准的正畸实践要求使牙齿适应发育不良的面部，因为在“牙套年龄”改变面部结构通常为时已晚。

更糟糕的是，文献清楚地表明，由气流受限引起的碎片化睡眠，即使没有呼吸暂停，也会损害儿童的大脑发育。

至关重要的是要了解面部和气道的生长是一个可以允许恶化或可以通过减少良好生长的障碍来增强的过程。

因此，当美国牙科协会的政策声明说我们的工作是帮助儿童发展“最佳生理气道和呼吸模式”时，这意味着我们要做的不仅仅是看着孩子受苦。我们必须消除生长障碍并培养条件，一旦发现生长不良或发现会导致生长不良的习惯，就会促进面部和气道的生长。我们的孩子需要的不仅仅是缓解呼吸暂停等症状。我们需要从根本上重新思考我们如何管理儿童的健康。它要求全身心地关注适当的生长和发育，消除需要补偿行为，否则会导致麻烦。

基于阻塞性睡眠呼吸暂停的政策的危险

为了回应牙科专业人士和母亲对气道和睡眠的关注，他们要求更高的反应能力，美国正畸医师协会召开了“共识会议”，并发布了后续白皮书：阻塞性睡眠呼吸暂停和 2019 年正畸. 仅标题就掩盖了内容和建议。从本质上讲，该政策得出结论，每位正畸医生“应该”筛查儿童的阻塞性睡眠呼吸暂停，如果怀疑有阻塞性睡眠呼吸暂停，请咨询睡眠医师。但是，虽然 AAO 承认正畸医生能够很好地解决颅面生长和发育问题，但该政策将诊断和治疗推迟到睡眠医生，并在医生推荐正畸治疗时将正畸医生降级为支持角色。

这项政策有两个重大危险。

首先，该政策假设睡眠医师知道在没有呼吸暂停的情况下气流受限与面部生长和睡眠碎片的相关性。虽然许多医生正在了解更多关于 UARS 的知识，但必须专门指导睡眠实验室及其技术人员对 PSG 进行评分，而不仅仅是对呼吸暂停进行评分，以免错过病情。目前它不是常规协议。

其次，患有气流受限但在多导睡眠图中未记录到呼吸暂停的儿童将被返回给正畸医生，并被告知阻塞性睡眠呼吸暂停测试为阴性。家长会被误导，认为“没有阻塞性睡眠呼吸暂停”就意味着“没有问题”，而可能有助于缓解气流受限的治疗将被忽视。

当 AAO 发布其白皮书时，它承认“上呼吸道阻力”是睡眠和呼吸障碍的一部分，但选择将其重点仅限于阻塞性睡眠呼吸暂停。虽然只有医生才能诊断和禁止对阻塞性睡眠呼吸暂停进行治疗的指导是合理的，但没有提及如何处理不符合当前定义阻塞性睡眠呼吸暂停的指南的儿童或成人。

这是理解的关键点。阻塞性睡眠呼吸暂停是一种疾病。吸气气流受限是次优健康。气流受限是阻塞性睡眠呼吸暂停的先兆。如果我们所做的只是关注呼吸暂停，那么我们只是在控制一种医学症状。但是，如果我们想过上最好的生活，我们就会努力实现最佳的健康和保健。当我们看到身体状况不佳的孩子，并且我们想帮助他们做到最好时，我们必须使用最佳实践来帮助他们实现最佳结构、功能和行为。

治疗策略

目前阻塞性睡眠呼吸暂停的“黄金标准”治疗策略是以某种方式撬开鼻和口咽气道，以防止其塌陷。治疗使用强制空气 (CPAP)、向前拉下颌（下颌前移装置或下颌前移手术）、向前拉舌头（舌下刺激器、前移颏成形术），或从鼻子和喉咙去除组织（整形术、T&A、鼻部手术） .虽然这些技术适用于重病患者，但它们只能解决症状，而不是气流受限的原因。因此，它们本身就是旨在帮助一个人度过夜晚的补偿。

另一方面，气流受限的治疗直接解决了白天的病因，以使呼吸空间更容易呼吸并且更省力。要创建最佳气道，必须：

通过帮助骨骼生长和重塑以减少鼻子和咽部的收缩来改善解剖结构以最大限度地减少湍流，并在口腔前部提供最大的舌头空间

通过减少肿胀、炎症、粘液和创伤来解决生理问题，同时还可以调节肌肉以保持气道弯曲开放

教授不会在气道中产生太多湍流的有效呼吸行为。

进行过渡

虽然这一切说起来容易，但将健康服务添加到正畸实践中可能具有挑战性。它需要从“机械”的思维方式转变为“全身”的思维方式。幸运的是，有一些协议可以安装在正畸实践中，而不会中断一天的流程。

首先要做的是创建一个名为“健康教练”的员工职位。健康教练应该是一个善于与孩子相处，喜欢教书，并会承担一个项目并与它一起运行的人。他/她将通过教导患者良好的健康习惯来运行健康计划，就像牙科保健员教导口腔卫生一样。课程将包括良好成长和发展的基本原则，包括以下内容：

鼻呼吸

唇语能力

舌在上颚休息的姿势

用舌头在上颚上吞咽，而无需募集面部肌肉组织来帮助

良好的身体姿势，使头部保持直立在肩膀上

良好的营养与滋养且不会使身体发炎的食物

良好的睡眠习惯可以让您获得平静、完整的睡眠

休息和压力期间的良好呼吸行为可有效地将氧气输送到大脑、器官和肌肉

第二件事是让正畸医生了解为什么这些习惯如此重要，以及正畸医生如何帮助孩子建立有助于学习这些良好习惯的解剖结构。重要的是要注意，虽然“腭扩张”是一种有用的辅助手段，但上颌骨可能需要在空间的三个维度上发展。学习增强矢状面发育可能比横向发育更重要，因为舌头需要空间来伸出呼吸空间。有几种技术——其中许多已经实践了几十年——可以帮助矢状发育。

当然，可能会阻碍矢状面发育的技术很少（如果有的话）被指出。如果一个孩子有这样的拥挤或过度咬合，甚至考虑到拔出和回缩，那么气流受限已经在起作用的可能性很大。回缩机制可能不会“导致”气流受限，但它肯定会忽略它并可能永久锁定风险因素，因此应不惜一切代价避免。

最后，一旦您意识到气流受限的健康成本，您将永远不想让它溃烂，直到孩子准备好戴牙套——或者直到它变成呼吸暂停。一旦发现这些问题，就必须立即解决这些问题，这必须成为护理的标准。

(口腔矫治器组编译）