CPAP呼吸机治疗引起的复杂睡眠呼吸暂停：不是真正的疾病
复杂性呼吸暂停不是疾病，而是由病因不同的一组模糊定义的实情组成。1它的许多形式（例如，治疗性中枢性呼吸暂停）通常是无害且自限的。2最近出现了术语“复杂呼吸暂停”流行，尽管其定义不清楚。各种研究人员和从业人员都使用该术语来指代一系列病理生理现象。随之而来的争论是，我们应该对术语感到“笼统”还是“分裂”。笼统派建议使用术语复杂呼吸暂停来表示阻塞性睡眠呼吸暂停患者难以接受CPAP呼吸机治疗的任何病症。相反，分裂派建议该术语专门保留用于治疗中枢性呼吸暂停的患者。我们是分裂派，因为我们相信术语应表示潜在的机制。如果2种不同的机制导致CPAP呼吸机的疗效下降，则应使用2种不同的术语，尤其是在它们需要不同的处理时。分裂消除了混乱并促进了有针对性的治疗，而不是“一种尺寸适合所有人”的模型/方法。在本文中，我们将首先回顾各种形式的复杂性呼吸暂停（或CPAP呼吸机难治性）的鉴别诊断，然后总结可能的潜在病理生理机制，最后总结一些临床建议和尚待解决的问题。
许多实际情况经常被混入术语“复杂性呼吸暂停”中。我们已经看到很多情况下，患者被标记为患有复杂性睡眠呼吸暂停，而很少考虑根本原因。例如，尽管使用CPAP呼吸机，压力滴定不足和过度以及体重增加可能会导致持续的睡眠呼吸紊乱。但是，在大多数情况下，潜在的问题可以单独解决，而无需使用昂贵的设备。在滴定不足或过度的情况下，只需简单调校患者的使用仔细注意细节即可使患者重新就可稳定呼吸模式。在出现治疗性中枢性呼吸暂停的情况下，数据表明这些事件通常会随着时间的流逝而自发缓解。如果体重变化改变了CPAP呼吸机的要求，那么调整CPAP呼吸机压力水平和/或促进体重减轻可能是最可取的方法。在某些情况下，不必要使用昂贵的设备来解决问题，而这些问题可以使用简单的方法轻松解决。因此，由于这种异质性，必须谨慎对待复杂呼吸暂停的“文献”。
在许多研究中，复杂的呼吸暂停的定义是：在最初CPAP呼吸机滴定期间，OSA患者中枢性呼吸暂停的发生3,4曾被描述为治疗性中枢性呼吸暂停。临床经验表明，随着时间的推移，这些事件会自发缓解，因为持续的CPAP呼吸机治疗并不是公认的中枢性睡眠呼吸暂停的原因。然而，治疗性中枢性呼吸暂停的发病机制尚不清楚，研究也很少。5出现了许多理论，主要是基于推测。一种假设是随着上呼吸道阻塞的缓解，CO2排出发生变化。就是说，较高的上呼吸道阻力会削弱通气控制系统，降低CO2排出的效率。6通过CPAP呼吸机的应用，上呼吸道是开放的，在任何给定的通气条件下，动脉的CO2张力都会降低。如果PaCO2的下降产生的值低于所谓的CO2呼吸暂停阈值，则将预期为中枢性呼吸暂停。7在几天至几周的过程中，已知CO2呼吸暂停阈值会发生变化，从而导致中枢性呼吸暂停。据报道，在高海拔地区和气管切开术后出现了类似现象，众所周知，随着时间的推移，中枢性呼吸暂停和/或周期性呼吸会自发缓解[8,9]。对这些模式的回顾性研究必须谨慎对待，因为最棘手的情况通常是进行重复睡眠研究并因此偏向结果的个人。迄今为止，正在进行的大规模前瞻性研究已证实，在后续的多导睡眠图上很少出现持续发生治疗性中枢性呼吸暂停的现象，从而强化了这样的观念，即治疗性中枢性呼吸暂停通常是自限性的。
对于CPAP呼吸机治疗开始后中枢性呼吸暂停的出现，还提出了其他一些假设。首先，尽管对其机理了解甚少，但认为CPAP呼吸机过度滴定会导致中枢性呼吸暂停。一个因素可能是肺舒张受体的激活，这可能会抑制中枢呼吸运动输出。另一种可能性是，如果在高CPAP呼吸机水平下出现面罩漏气或口呼吸，可能会从解剖学死腔中排掉CO2。但是，如果不发生漏气·，通过提高气管和咽部的透壁压力，CPAP呼吸机上的死腔可能会增加。如果过分依赖鼻压平坦作为提高CPAP呼吸机水平的动力，则可能发生CPAP呼吸机过度滴定。鼻压变平是自主呼吸过程中限制吸气流量的一个很好的替代方法，10但验证不充分，在CPAP呼吸机输送过程中可能引起误导。其次，开始CPAP呼吸机可能会恶化睡眠质量，从睡眠到唤醒再到睡眠的转变可能导致与状态不稳相关的中枢性呼吸暂停。11在这种情况下，对唤醒的通气反应可使PaCO2降至CO2呼吸暂停阈值以下，从而导致中枢性呼吸暂停。在随后的睡眠中出现呼吸暂停。随着患者习惯于面罩和施加正压，随着CPAP呼吸机的开始，这种睡眠中断和相关的CO2波动也会随着时间的流逝而缓解。尽管在开始CPAP呼吸机之前睡眠也被打散了，但是大概是CPAP呼吸机的应用通过减少咽部阻力和增强对唤醒的通气反应来夸大通气过冲。第三，尽管缺乏证据表明双水平气道正压通气比标准CPAP呼吸机在OSA的治疗中具有优势，但许多实验室还是经常使用双水平气道正压。使用双水平PAP时，吸气时气道正压通气会导致潮气量增加，从而降低动脉的CO2张力。12,13如果产生的PaCO2降至CO2呼吸暂停阈值以下，则会发生中枢性呼吸暂停。14,15因此，从理论上讲，现象的发生可以导致CO2的波动，所有这些都可以很容易地通过仔细注意机制来加以处理；都不需要开发新的术语。
关于临床结果数据，通常需要2项III期随机试验来更改护理标准。也就是说，需要完成2个多中心试验，这些试验显示与标准护理（CPAP呼吸机）相比，新型设备具有更好的疗效。目前，用于治疗复杂性呼吸暂停的新型设备的现有结果数据很少。由于可以解决许多形式的中枢性呼吸暂停的自然病史，因此仔细进行良好控制的纵向研究对于得出关于最佳治疗的任何结论至关重要。由于目前尚无针对复杂呼吸暂停的长期随机临床研究，因此，最佳的可用证据是基于生理学研究的数据。在这些研究中，生理学家已经根据潜在的发病机理对呼吸暂停的机制进行了仔细的分类，因此，最谨慎的方法是根据潜在的原因来治疗呼吸异常。对于科学家而言，尚有几个问题尚待解答，包括：（1）CPAP呼吸机引起的中枢性呼吸暂停的机制是什么？ （2）CO2呼吸暂停阈值如何/为什么随时间变化？ （3）在不产生不稳定的通气控制的情况下能否稳定上呼吸道？对于临床医生而言，剩下的一些问题包括：（1）如何处理罕见的真正难治性病例（经重新评估仍存在的中枢性呼吸暂停）？ （2）中枢性呼吸暂停（尽管是短暂性的）的出现会通过恶化CPAP呼吸机的最初经验而影响长期的CPAP呼吸机依从性吗？ （3）如何/何时在临床上使用行业开发的新一代设备？ （4）由于现有研究尚不明确，中枢性呼吸暂停的出现是否对预后有用吗？2,16
关于复杂性呼吸暂停是疾病还是多种病因共同的征兆，争论仍将继续。这些争论可以归结为关于什么是疾病的语义辩论。最重要的是，如果我们将复杂性呼吸暂停称为疾病，我们将根据不同的潜在病理生理过程进行多种治疗。如果我们将复杂性呼吸暂停的定义限制为治疗性中枢性呼吸暂停，则大量证据表明，这种“疾病”是短暂且无关紧要的。在这种情况下，目前尚未证明需要使用昂贵的新一代设备。
（叶妮摘自 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 5, 2008）
