进一步了解双水平呼吸机在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停中的作用
Sullivan在1981年首次描述了用于治疗OSA的持续气道正压通气（CPAP，本文指单水平固定压力呼吸机），1这使患者免于因气管造口术或无效的咽喉成形术而发生的气道改变，单水平呼吸机无疑是OSA治疗的一场革命。到1985年，正压通气呼吸机拥有一个庞大且快速增长的商业市场。尽管许多阻塞性睡眠呼吸暂停患者可以从正压通气呼吸机呼吸机中受益，但仍有一些患者难以忍受单水平呼吸机，这也是为什么人在遭遇呼气压力负荷时很难呼气的主要原因。 Sanders及其同事在1990年通过开发双水平呼吸机（双水平呼吸机（BPAP））解决了这个问题，这种正压通气方式可以独立调节吸气和呼气压力，并且与单水平压力治疗相比，可以降低呼气压力负荷。2 Sanders继续证明双水平呼吸机（BPAP）是OSA的有效疗法。从那时起，对于无法耐受单水平呼吸机治疗的患者，双水平呼吸机（BPAP）被用作OSA的二线治疗。很大程度上是因为双水平呼吸机（BPAP）比单水平呼吸机昂贵，许多睡眠医学临床医生在开始治疗OSA时选择单水平呼吸机。如果患者不能忍受单水平，医生将切换到自动调压单水平呼吸机（这将降低平均压力）或双水平呼吸机（BPAP），从而降低呼气压力3。
然而，睡眠呼吸暂停领域中尚未解决的问题之一是哪些患者真正受益于双水平呼吸机和单水平呼吸机。睡眠呼吸暂停的患病率较高，对单水平呼吸机的耐受性较差，但令人惊讶的是，我们对哪些患者可能会被双水平呼吸机（BPAP）替代单水平呼吸机进行更好的治疗尚无一个清晰的认识。一种解释可能是这些疗法之间的比较性试验很少，而早先最大的比较试验表明，对于新的OSA患者，单水平呼吸机和双水平呼吸机（BPAP）之间没有显着差异。4 我们通常将双水平呼吸机（BPAP）用作“挽救”对于不能耐受单水平呼吸机患者的替代治疗，而不是一线治疗，因此只有少数研究将其作为重点。5,6
Schwartz及其同事在本期《临床睡眠医学杂志》上发表的研究为一组以双水平呼吸机（BPAP）作为二线研究的OSA患者提供了一种新的双水平治疗方法[7]。在繁忙的VA睡眠实验室对大量患者进行双水平呼吸机治疗的回顾性分析，为哪些患者最终从双水平呼吸机中受益这一最大的问题提供了一些有趣的见解。
使用临床和睡眠实验室有关的全面VA管理数据库，他们发掘出2513例接受单水平呼吸机或双水平呼吸机（BPAP）的患者的数据。在回顾性分析中，确定了这些受试者的基线协变量因素，并随后客观地评估了治疗依从性。作者的研究具有以下主要目标：
在睡眠实验室中诊断为OSA的患者中确定初始双水平呼吸机（BPAP）处方的相关性。
确定从单水平呼吸机切换到双水平呼吸机（BPAP）的相关性。
确定双水平呼吸机（BPAP）比单水平呼吸机的依从性是否更好，以控制患者差异。
作者发现，基线水平的BMI升高、充血性心力衰竭的诊断、血液CO2升高、OSA的严重程度升高、最低点SpO2降低、COPD的诊断以及通过Charlson合并症指数测得的合并症数量增加、 Epworth嗜睡量表评分与最初接受双水平呼吸机（BPAP）以及初始单水平呼吸机处方后从单水平呼吸机转换为双水平呼吸机（BPAP）均显着相关。通过逐步Logistic回归分析进行的进一步分析发现，BMI、呼吸暂停低通气指数、COPD、年龄和最低点SpO2是接受双水平呼吸机（BPAP）作为初始处方或首次接受单水平呼吸机后接受第二处方的独立预测因子。神经学诊断和较高的血液CO2的存在是随后从单水平呼吸机变为双水平呼吸机（BPAP）的独立预测因子。
在检查对治疗的依从性时，作者发现双水平呼吸机（BPAP）患者比单水平呼吸机使用者具有更好的依从性。从2周到30个月的每个时间点，双水平呼吸机（BPAP）使用者的治疗方法均比接受单水平呼吸机的患者多10个百分点。对于开始使用双水平呼吸机（BPAP）作为首个处方的患者以及在单水平呼吸机“失败”后转而使用双水平呼吸机（BPAP）的患者也是如此。应该注意的是，为此比较选择的指标是患者每晚使用大于4小时的百分比而不是平均每晚使用时间。
这项研究对治疗OSA的临床医生意味着什么？首先，临床医生应该问：“这些患者和我的患者相似吗？”答案会因患者所在的地点而异。这项研究是对美国最大的VA医院之一的单水平呼吸机和双水平呼吸机（BPAP）经验的回顾性分析，人群的平均年龄接近60岁。男性和高加索人也占绝大多数（95％）（86％）。这是一个COPD和CHF患者人数多于非VA睡眠实验室平均水平的人群。该人群可能比社区睡眠实验室习惯见到的年龄更大且“更苗条”。该研究也是回顾性的，因此存在偏见，可以通过前瞻性随机试验使偏见最小化。
尽管如此，这项研究强调了临床医生在确定哪种疗法最适合其患者时应考虑的几个重要方面。这项研究是迄今为止最大数量的尝试，旨在阐明双水平呼吸机（BPAP）在OSA治疗中的作用。先前的双水平呼吸机（BPAP）文献使许多临床医生知道双水平呼吸机（BPAP）和单水平呼吸机实质上是等效的，并且由于单水平呼吸机便宜，因此比双水平呼吸机（BPAP）更受人们的青睐。3,4。而不是那些可能比单水平呼吸机更受益于双水平呼吸机（BPAP）的患者。本研究并未回答“ 双水平呼吸机（BPAP）是否比单水平呼吸机更好？”的问题，但确实为我们思考了一个问题：如果单水平呼吸机的试验不能提供充分的治疗，那么对于患者来说，无论是最初还是以后，双水平呼吸机（BPAP）可能是PAP治疗的更好选择。
在这一点上，对于比其他OSA患者更重、年龄更大、患有COPD或氧饱和度更低的患者，考虑双水平呼吸机（BPAP）似乎是合理的。这些患者似乎对双水平呼吸机（BPAP）的治疗依从性优于对单水平呼吸机的依从性。这项研究的重要性在于，它突出了一组明确的OSA患者，对于他们来说，在治疗过程中尽早开始双水平呼吸机（BPAP）而不是等他们单水平呼吸机失败后再考虑双水平呼吸机（BPAP）在临床上有意义的。这带来了治疗效率的问题。设备的成本是选择治疗时要考虑的一个问题，但是尽快为患者提供最佳治疗也很重要。
双水平呼吸机（BPAP）不是一线治疗，在OSA患者中一开始就考虑双水平呼吸机（BPAP）治疗不符合当前的临床指南。3因此，在实际使用PAP方法时应谨慎。但是，如果进一步的研究证实了Schwartz及其同事的发现，那么更新PAP治疗指南可能是明智的。当然，这需要时间和进一步的研究。但是，感谢Schwartz及其同事，我们现在对在OSA患者中何时使用双水平呼吸机（BPAP）治疗有了更清晰的认识。
（叶妮摘自 J Clin Sleep Med 2013;9(4):337-338.）
参考文献
1 、Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L, authors. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981;1:862–5. [PubMed]
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7 、Schwartz SW, Rosas JA, Iannacone M, Foulis PR, Anderson WM, authors. Correlates of a prescription for bilevel positive airway pressure for treatment of obstructive sleep apnea among veterans. J Clin Sleep Med. 2013;9:327–35
