第一印象很重要：将CPAP呼吸机从治疗有效转变为对OSA的长期有效治疗
本文是对发表在“J Clin Sleep Med 2013; 9：199-205”页“的Balachandran等人论文：“对CPAP呼吸机滴定后患者第一印象的简要调查预测未来的呼吸机依从性：一项试点研究。”的评论。作者：Martha E. Billings, M.D等，来自华盛顿大学UW医学睡眠中心
CPAP呼吸机（CPAP呼吸机，以下简称呼吸机）已被确立为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）最有效的治疗方法，可改善白天嗜睡和生活质量，1,2还可降低心血管疾病的发病率和死亡率。3然而，呼吸机疗效有限通过坚持治疗。几乎有五分之一的患者拒绝接受呼吸机治疗。4在尝试过的患者中，有一半人没有足够的使用它来获得症状和心血管的益处。5研究表明，使用模式是在早期，在第一周内建立的。6,7治疗一年后，一半不再使用呼吸机。8
我们的领域面临的挑战是确保患者实际使用这种可能挽救生命的疗法。 OSA的诊断和呼吸机的处方很容易;确保遵守呼吸机是一项挑战。可能失败的患者的早期干预可能具有最大的潜力，通过在他们放弃之前消除障碍来增加成功。鉴于早期建立使用模式，需要在开始进行家庭呼吸机治疗之前或之后很快识别那些处于危险中的人。
尽管进行了广泛的研究，但预测哪些患者处于呼吸机依从性差的高风险仍然具有挑战性。种族/民族，婚姻状况，社会经济地位等人口统计因素与一些研究中的依从性相关9-12，但不统一。这些因素可能是潜在社区剥夺，社会支持，健康素养，文化习俗和环境挑战的标志。13需要进一步研究以确定负责这些协会的机制并定制有效的解决方案。
使用心理结构来理解健康行为的新调查显示了识别可修改因素的前景。 自我效能（患者对其产生影响的能力的信念或他们对使用呼吸机治疗其OSA的能力的认知），改变的准备和决策平衡都被证明可以预测短期和长期的依从性。13呼吸机暴露后第一周评估14,15以及有经验的使用者。16健康价值观和态度也与呼吸机使用相关17以及感染OSA的风险和呼吸机预期结果。18这些认知行为因素是改善呼吸机使用的干预措施的潜在可修改目标。 然而，评估这些因素目前需要使用复杂评分的详细问卷，这在繁忙的睡眠诊所中是不实际的。
在本期“睡眠医学杂志”中，Balachandran等人的19项试点研究评估了一项简单的问卷调查，评估呼吸机感知作为依从行为的预测因子。这项回顾性研究检查了连续OSA患者的1个月依从性数据，这些患者在睡眠实验室中首次接触呼吸机。符合条件的受试者在作者睡眠中心接受呼吸机滴定研究或夜间分析研究，在研究后的早晨完成6项问卷调查，并获得依从性数据。问卷评估了患者对呼吸机的初始体验和印象。问题解决了难以忍受呼吸机的问题，就像刘易斯发现，首次佩戴呼吸机时报告问题的受试者长期使用呼吸机较低。20其他问题利用自我效能和决策平衡原则，评估使用呼吸机和感知的可能性受益于呼吸机。在他们的403名患者队列中，作者发现呼吸机感知评分的关联，使用6个问卷项目中的4个，1个月的依从性。在呼吸机感知能力差（分数> 16）的人中，不到40％的人每晚使用呼吸机达4小时或更长时间，而得分<16的人群中使用呼吸机的比例为55％。那些睡眠时呼吸机初始感觉为负的人实验室可能不太热衷于在家中使用该设备，并且可能没有更少的动机来解决和解决问题。这些患者将成为早期干预的理想目标，以改善他们的第一印象并提高依从性。
尽管很有希望，但该研究具有重要的局限。调查问卷尚未经过构建或内容验证，可靠性测试，并且在前瞻性应用于其他组时可能不具有相同的性能。 目前尚不清楚有助于评分的所有4个项目是否同样决定了呼吸机结果以及这些项目的子集是否足够。 该研究仅包括来自单一中心的患者，其中许多患者由于缺乏客观依从性数据而被排除，从而增加了抽样偏倚的可能性。 目前还不清楚感知评分是否可以预测那些未接受实验室内呼吸机滴定的患者的呼吸机使用情况。需要进一步研究以确定该仪器是否具有足够的灵敏度和特异性来识别非依从性。
如果Balachandran开发的仪器可以作为非依从性风险的筛选工具，这是一个重要的初始步骤。确定和实施改善高风险患者依从性的干预措施是必不可少的后续行动。最明显的干预措施是补救可能导致耐受性差的物理因素，如面罩不适，口腔漏气和压力不耐受，尽管这些因素尚未显示出能够显着提高依从性。21其他干预措施侧重于心理，社会和教育策略已经试用了。强化教育计划和密切随访取得了有限的成功。22认知行为疗法（CBT）干预已经显示出潜力，在3项研究中将呼吸机依从性提高1.5至3小时23-25-具有重大临床影响。 CBT试图改变对呼吸机的预期以及有利于呼吸机的决策平衡。 CBT是有前途的，但对于所有人来说可能过于昂贵。Balachandran开发的仪器可能有助于将这些干预措施针对那些具有最初“错误”和可能可修改的呼吸机印象的失败风险最高的人。
睡眠药很幸运能够为OSA提供高效治疗; 我们必须将研究和精力集中在努力提高呼吸机依从性，将其转化为高效治疗。 在初次接触呼吸机后进行简短的简单调查，可以预测长期依从性，这将是提高效率的极其有用的工具。 这样的工具将允许在关键时期进行有针对性的干预，以改善患者的体验和感知，并理想地改变使用行为。 虽然需要在不同临床人群中进行前瞻性验证研究，但目前的研究提供了一种具有潜力的工具。
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