病例讨论：通过CPAP呼吸机依从性研究诊断睡眠-觉醒周期障碍

病例介绍

一名患有自闭症的22岁男性因严重阻塞性睡眠呼吸暂停而接受随访（呼吸暂停-低通气指数为50事件 /小时）。他目前正在以8 cm H2O的压力进行持续气道正压（CPAP呼吸机）治疗。患者承认他每晚都不戴CPAP呼吸机。据他的母亲说，他的睡眠习惯较差，经常在午夜后上床睡觉，在清晨起床，但她给不出具体的时间。患者没有主诉白天有嗜睡，但母亲说他白天会按时打盹。患者当前未工作，也未在学校学习。

生成依从性报告，并显示该报告的示例。图1显示了过去7个月的CPAP呼吸机使用情况。图2说明了两周内从晚到晚的依从性情况。

图1：

图2：

问题：除了依从性差之外，CPAP呼吸机依从性报告还显示了他以下哪种睡眠-觉醒周期模式？

A.自由节律型

B.睡眠时相提前

C.睡眠时相延迟

D.不规则

答案：C.睡眠时相延迟

讨论

这种情况说明持续气道正压通气（CPAP呼吸机）依从性报告的独特用途。该报告的第一页通常提供总体依从性，因为它显示了使用的夜晚数和超过4小时的使用夜晚数（4小时为通常公认的最小依从性标准；图1）。从此图中可以清楚地看到，该患者有很多时间根本没有使用过CPAP呼吸机；但是，当他戴上它时，他通常可以使用4-5个小时及以上。图2显示了许多CPAP呼吸机依从性报告中提供的详细的夜间CPAP呼吸机使用的部分情况。这些详细的部分包括每晚开始和结束使用CPAP呼吸机的时间。从该图可以明显看出，患者经常在02:00之后开始使用CPAP呼吸机，通常每天使用至10:00或更靠后。此模式与睡眠时相延迟的表现一致。

有昼夜节律性睡眠障碍（CRSD）的患者无法在预期或期望的时间入睡。CRSD的诊断可以通过仔细的睡眠-觉醒时间表记录来进行，通常可以通过睡眠日记或腕动图监视两个星期来检查确定。此外，核心体温的最低点或褪黑激素的升高（褪黑激素黯淡发作，DLMO）可以估计昼夜节律。 CRSD的诊断标准包括：（1）由于昼夜节律系统改变或内源性昼夜节律与影响睡眠时间或持续时间的外部因素之间不一致而导致发生的持续或反复的睡眠障碍。 （2）睡眠障碍导致失眠、白天嗜睡或两者兼有； （3）睡眠障碍导致社交和功能受损。本文讨论了内源性昼夜节律睡眠模式。

在睡眠时相延迟类型中，主要睡眠时间相对于传统的睡眠唤醒时间要延迟3-6个小时，并且患者报告入睡困难或觉醒困难。除了睡眠日记或腕动图记录外，核心体温或DLMO最低点的延迟确认了时相延迟。当不需要维持传统的睡眠-觉醒周期并允许按需入睡时，睡眠具有正常的结构和持续时间。患病率在总人口为0.13％-3.1％之间；在青少年中，这一比例> 7％。

睡眠时相延迟障碍（DSPD）与心理障碍、精神分裂症和回避型人格类型相关。此外，慢性失眠症患者中有10％可能患有DSPD。可能的机制包括较长的内源性昼夜节律周期、对夜晚光的过敏、对晨光的敏感性降低以及昼夜节律遗传的基因突变（hPer3和Clock基因）。治疗选项包括早晨强光照射（蓝光范围内的短波）、傍晚服用褪黑素或安眠药，但是，我们尚不清楚该患者是否愿意接受治疗，因为他没有工作，也没上学，更重要的是没有抱怨自己的睡眠时间问题。

睡眠时相提前障碍（ASPD）则指入睡和觉醒时间早于想要的时钟时间。ASPD在中老年患者中更为常见，在中年成年人中患病率为1％。

在自由节律型睡眠障碍中，每天的入睡和唤醒时间延迟可能类似于正常生活的孤立对象，没有时间提示；每日延迟由个人的昼夜节律周期决定。个人的睡眠时间表与传统的睡眠时间不同步。因此，当与常规的睡眠时间同步时，这种症状不被识别。 但是，当睡眠不同步时，该综合征可能会与DSPD或ASPD混淆。 这种类型的疾病很少见，最常在完全失明和人格障碍患者中会观察到。

不规则的觉醒节律障碍，是指总的睡眠时间被分为三个或三个以上不规则且不可预测的短暂睡眠，但在24小时内的睡眠时间对于他所处的年龄是正常的。这种睡眠-觉醒模式类似于婴儿。这种疾病很少见，在患有先天性、发育性或变性脑疾病的个体中会观察到。

自闭症谱系疾病的睡眠问题包括失眠、频繁觉醒、昼夜节律障碍、睡眠-觉醒过渡障碍和与睡眠有关的呼吸障碍等。与睡眠有关问题的患病率在自闭症人群中44％到83％不等。 睡眠障碍与学习和记忆力下降、攻击性增强和易怒相关。

（叶妮摘自 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 1, 2008 70-72，参考文献略）