CPAP呼吸机和夜晚“打嗝”吞气相关事

吞气症是与进食或饮水期间空气吞咽继发的过度打嗝有关的症状。吞咽空气本身被认为是吞咽的正常生理后果，并且估计大多数吞咽摄入多达30mL的空气。胃的扩张导致下食道括约肌（LES）的短暂松弛，允许摄入的空气被排放到食道中。食道的进一步扩张引起食管上括约肌（UES）的松弛，然后允许空气以嗝或打嗝的形式逸出。尽管似乎没有关于发病率的正式数据，但是在一些接受CPAP呼吸机治疗的患者中，出现了吞气症的症状。在本期期刊中，Watson和Mystkowski₁对CPAP呼吸机治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的患者出现吞气症症状及其与症状性胃食管反流病（GERD）的关系提供了一个有趣的临床观察。在一项病例对照研究中，他们已经表明，在接受CPAP呼吸机治疗的患者中，有吞气症的患者症状性GERD的发生率显着增加，而GERD相关药物的百分比显着增加。

利用食管阻抗测量食管气体顺行和逆行流动的研究已经描述了吞气症的生理机制。₂它同样有助于理解CPAP呼吸机治疗后继发性吞气症的机制，继而了解这项研究描述的病理生理学。本研究中发现了两种类型的吞气症。第一种，也许是在正常情况下最常见的，其特征在于从胃进入食道的气体排出，作者将此称为“胃嗝”。这一术语很重要，因为“打嗝”和腹胀是GERD患者非常常见的症状。₃第二种类型的特征是快速摄入空气进入食道然后迅速驱逐摄入的空气。由于这种空气永远不会到达胃部，因此被称为“上腹部打嗝”。在这项研究中，在正常人和患有吞气症的患者中都注意到胃嗝，而上腹部打嗝仅在吞气症患者中发现。食道空气的排空可能是通过腹部应变来迫使空气逆行。 Watson和Mystkowski提出CPAP呼吸机导致空气无意中注入胃中导致胃扩张和LES压力的反射抑制，从而产生对胃食管反流（GER）的易感性。作者推测，这种病理生理学创造了一个有利于吞气症发展的环境。根据上述关于吞气症机制的研究，这种推测需要进一步讨论。

推测具有GERD的患者由于通过CPAP呼吸机治疗发生的胃扩张引起的LES的瞬时松弛的诱导阈值较低，因此对于吞气症具有更大的易感性。尽管表面看起来很合理，但这种推测有几个缺点。首先，它假设吞气症是上述的“胃”类型，并且没有证据表明CPAP呼吸机无论压力如何，都会在胃中产生大量的空气。事实上，如果这是胃中的空气问题，那么似乎在CPAP呼吸机压力较高的患者中，吞气症的症状会更加普遍。作者没有提供这种情况的数据。事实上更可能的是，空气会扩张食道，但很明显，这不会在随后的一天导致症状，因为空气无法保留在食道中。此外，目前尚不清楚这些数据中注意到的相对少量的咽部正压（约10 cm H2O）是否能够阻塞上部食管括约肌，其压力通常在100 mm Hg的范围内。此外，如上所述，打嗝和腹胀是GERD患者常见的抱怨，可以推测患有GERD使用CPAP呼吸机的患者的“吞气症”可能仅仅是其GERD的表现。这是非常合理的，因为吞气症患者被确定为“......与CPAP呼吸机治疗相关的疼痛性腹胀，嗳气或胃肠胀气......”

在任何患者中均未评估夜间胃灼热的症状。有趣的是，推测夜间症状可能更常见于患有吞气症的患者，因为CPAP呼吸机继发真正的胃扩张。根据Watson和Mystkowski的推测，预计这些人在睡眠期间会有更多的LES短暂松弛，从而使他们更容易发生继发于CPAP呼吸机治疗的吞气症。了解夜间胃灼热是否确实可以准确预测CPAP呼吸机患者发生吞气症的风险，以及CPAP呼吸机压力升高是否也会产生吞气症风险，这将是有用的。

治疗问题引发了一些有趣的生理学推测。正如作者所指出的，已经确定CPAP呼吸机可以改善CPAP呼吸机患者的胃灼热症状，并且已经证明CPAP呼吸机本身可以减少夜间GER _[4,5]。假设通过CPAP呼吸机治疗解决了GERD症状，吞气症发生或残留的事实表明，吞气症不是GERD的表现，而是CPAP呼吸机治疗的独立症状表现。不幸的是，作者没有提供有关CPAP呼吸机治疗解决GERD症状的任何数据。作者推测，可以通过胃底折叠术治疗吞气症，这可以增加LES压力。作者表示，这将“......缓解吞气症，并支持持续的CPAP呼吸机治疗。”目前尚不清楚为什么这种治疗方法有效，因为胃底折叠术对短暂LES松弛的影响尚不清楚。胃底折叠术最常见的并发症之一是气体/臃肿综合征。更合理的治疗方法是服用具有降低短暂LES松弛作用的药物，如巴氯芬。₆

本社论中提到的评论旨在增强由特别具有挑衅性和有趣的临床观察引发的生理学推测。作者不仅为我们提供了关于CPAP呼吸机治疗中吞气症症状的第一个真实数据，而且还提供了一些值得我们关注和进一步推测的机制和非常有趣的想法。人们不能更多地询问这种类型的初始病例对照研究。披露声明Orr博士表示不存在任何经济利益冲突。

（叶妮摘自  J Clin Sleep Med 2008;4:439-440.）

参考文献

1. Watson NF; Mystkowski SK. Aerophagia and gastroesophageal  reflux disease in patients using continuous positive airway pressure:  a preliminary observation. J Clin Sleep Med 2008;4:434-8. 

2. Bredenoord AJ, Weusten BL, Sifrim D, Timmer R, Smout AJ.  Aerophagia, gastric, and supragastric belching: a study using intraluminal  electrical impedance monitoring. Gut 2004;53:1561-  1565. doi: 10.1136/gut. 2004.0429745  

3. Lin M, Triadafilopoulos G. Belching: dyspepsia or gastroesophageal  reflux disease? Am J Gastroenterol 2003;98:2139-45.  

4. Green BT, Broughton WA, O’Connor JB. Marked improvement  in nocturnal gastroesophageal reflux in a large cohort of patients  with obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway  pressure. Arch Intern Med 2003;163;41-5.  

5. Kerr P, Shoenut JP, Steens RD, et al. Nasal continuous positive  airway pressure. A new treatment for nocturnal gastroesophageal  reflux? J Clin Gastroenterol 1993;17:276-80.  6. Lidums I, Lehmann A, Checklin H, Dent J, Holloway RH. Control  of transient lower esophageal sphincter relaxations and reflux  by the GABA(B) agonist baclofen in normal subjects. Gastroenterology  2000;118:7-13.