治疗阻塞性睡眠呼吸暂停对葡萄糖代谢的影响：关于CPAP呼吸机依从性的全部内容！
2014年，疾病控制和预防中心报告说，在过去的32年中，美国诊断出糖尿病的成年人数量几乎翻了两番。1现在超过3000万人 - 占美国人口的9.3％ - 包括已诊断或未确诊的糖尿病。每年，美国有超过20万人死于糖尿病，使其成为该国第七大死因。除了那些已经患有2型糖尿病（T2DM）的人之外，美国疾病控制和预防中心估计，美国有8600万成年人患有前驱糖尿病，这显著增加了发生T2DM和心血管疾病的风险。1毫无疑问超重和肥胖的惊人增加在前驱糖尿病和T2DM的兴起中发挥了关键作用。
近年来，有证据表明，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）既是T2DM2-4发展的危险因素，也是对血糖控制产生不良影响特别频繁的合并症。5-8多项研究，包括约1,400项患有T2DM的患者表明，OSA的患病率（通过多导睡眠图评估）在58％至86％之间。5,7,9-14 OSA严重程度增加与血糖控制降低之间存在显著相关性，这种关联在控制后仍然存在，根据目前的估计，在美国有T2DM的近3000万人中，大约三分之二的人可能患有OSA。考虑到这些重要关联，将OSA视为糖尿病前期和T2DM患者的可改变风险因素似乎是恰当的。然而，对于持续气道正压通气（CPAP呼吸机）治疗对OSA患者血糖控制的影响，已观察到显著的变异性。这反过来导致临床医生对OSA治疗是否对血糖控制有显著影响存在很大的不确定性。
重要的是要考虑OSA和血糖控制之间的关联可能取决于发生呼吸暂停和低通气的睡眠阶段。快速眼球运动（REM）睡眠期间的阻塞性呼吸暂停和低通气持续时间较长，与较大的氧饱和度下降相关，并且与非REM睡眠事件相比，导致交感神经活动的激增更大。15,16实际上，对115名T2DM患者进行了交叉分析，血红蛋白A1c（HbA1c）评估的血糖控制是通过REM睡眠期间阻塞性事件的频率预测的，而不是在非REM睡眠期间预测的。7由于REM睡眠在典型觉醒前的凌晨占优势，CPAP呼吸机治疗对T2DM患者的益处可能无法通过3至4小时/晚的典型CPAP呼吸机使用来实现。7在此背景下，最近两项基于实验室的概念验证研究实施了一项由夜间组成的方案。在7晚17或14晚的整个8小时夜间进行实验室CPAP呼吸机治疗，18从而确保最佳地符合CPAP呼吸机依从性治疗（即，在整个睡眠期间消除OSA，包括所有REM睡眠）。这两项研究表明OSA的有效消退改善了前驱糖尿病和T2DM患者的血糖控制[17,18]。然而，在较长时间内使用家庭CPAP呼吸机治疗的实地研究产生了相互矛盾的结果。两项随机临床试验发现，与假性CPAP呼吸机19或常规治疗相比，3型或6个月的家庭CPAP呼吸机治疗对T2DM患者的HbA1c无影响。20发现阴性结果的一个潜在原因可能是CPAP呼吸机使用不足。值得注意的是，这两项随机对照试验的平均夜间CPAP呼吸机分别为3.6和4.9 h /晚。19,20相比之下，最近的一项随机对照试验显示，在2型糖尿病患者接受6个月的CPAP治疗后，HbA1c显着降低0.4％。值得注意的是，在这项研究中，CPAP呼吸机的平均依从性比两个阴性临床试验的平均时间长，平均时间为5.2小时。21据报道，患有严重OSA的前驱糖尿病患者的CPAP呼吸机依从性提高可提高胰岛素敏感性。22
从机械学角度来看，在整个24小时内采用频繁采血技术的严格实验室研究表明，T2DM患者接受一周有效的CPAP呼吸机治疗可导致血浆葡萄糖水平显著降低而血清胰岛素水平无显著变化 。23这表明OSA的有效治疗可改善胰岛素抵抗。 在有效的CPAP呼吸机治疗一周后，唯一的反调节激素是去甲肾上腺素。
在本期“临床睡眠医学杂志”上，Ioachimescu及其同事提供了新证据，表明最佳依从性对于从CPAP呼吸机治疗中获得代谢益处至关重要。24在非随机、即时、比较效果研究中，925名患者（回顾性地确定了在亚特兰大VA睡眠诊所进行OSA初步评估并接受实验室内多导睡眠监测，其中86％男性，61％黑人，65％肥胖，28％患有T2DM。报告的整个队列的中位呼吸暂停 - 低通气指数（AHI）为11次事件/小时（四分位距[IQR] 5。5至20。7事件/小时）。 诊断为OSA的患者738名（52％轻度，30％中度，19％严重OSA），720名患者开始接受CPAP呼吸机治疗。然后前瞻性地跟踪该队列。 CPAP呼吸机随访的中位持续时间为5个月（IQR 3至14个月）。总体CPAP呼吸机依从性较低，中位数仅占34.5％，中位数为4.8 h /晚（IQR 2.8至6.5 h /晚）。研究人员进一步将他们的患者分为三个不同的CPAP呼吸机依从性组：良好的依从性（≥70％的夜晚≥3小时/晚，n = 174），优秀的依从性（≥6小时/晚，≥80％的夜晚， n = 118），杰出的依从性（≥8小时/晚，≥90％的夜晚，n = 36）。作者指出，对于表现出良好的CPAP呼吸机治疗依从性的OSA患者，HbA1c和空腹血糖无明显变化。然而，在具有突出依从性的亚组中，Δ空腹血糖显著改善，并且趋向于改善ΔHbA1c。作者还报告了有关基线时血糖控制正常的患者的有趣发现。在该亚组中，19％使用CPAP呼吸机低于4小时/夜的患者出现空腹血糖受损。相反，在优秀和突出的CPAP呼吸机依从性类别中，空腹血糖事件受损分别为8％和5％。
这项大型研究有几个重要的局限性，因此，必须谨慎解释这些有趣的发现。该研究的观察性质并未解决因果关系，仅提供OSA治疗与葡萄糖代谢之间的联系，而非病理生理学联系。另一个值得注意的限制是可变和相对较短的随访期。此外，大多数登记的患者是男性，这限制了结果的普遍性。 CPAP呼吸机对各种血糖测量的适度影响也可能受到该队列中总体轻度OSA的影响（中位数AHI为11，轻度OSA为52％）。正如作者所指出的那样，尽管采用封闭的VA系统且频繁的随访，但CPAP呼吸机依从性差，这显然是令人失望的。本研究还有几个问题没有得到解答。在现实世界的OSA患者队列和不同的血糖指数中，CPAP呼吸机依从性的最佳水平是什么，这将导致血糖控制在临床上有意义的改善？需要进一步研究以解决关于各种OSA治疗方式如何用于显著影响前驱糖尿病和T2DM患者的心脏代谢健康等重要问题。
与先前基于实验室的概念验证研究一致，17,18 Ioachimescu及其同事提供了增量证据，证明有效治疗OSA可能导致葡萄糖代谢失调的改善。虽然我们的大多数患者可能难以达到如此高水平的CPAP呼吸机依从性，但新的和更好的耐受性治疗方法可能最终使我们能够在整个睡眠期间有效地治疗OSA。
（叶妮摘自 J Clin Sleep Med. 2017;13(3):365–367.）
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