开始CPAP呼吸机治疗前的减肥选项
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和肥胖密切相关;肥胖倾向于OSA，1和新出现的证据表明反过来也可能是真的。2因此，管理OSA的临床医生经常最终解决减肥问题。由于持续气道正压通气（CPAP呼吸机）治疗改善了被称为睡眠呼吸暂停的多系统疾病的许多方面，因此对于OSA的CPAP呼吸机治疗也应该促进体重减轻似乎是合乎逻辑的。实际上，我曾经误导过这个问题。不幸的是，情况似乎并非如此。
迄今为止关于CPAP呼吸机和体重变化的数据产生了相互矛盾的结果，并且受到样本量小、缺乏致盲、不精确的体重和/或依从性测量以及追溯性质的限制。在一项回顾性非盲研究中，Redenius等对于接受CPAP呼吸机治疗的183名OSA患者进行了研究，观察到没有患者体重减轻。3 事实上，那些最容易接受CPAP呼吸机治疗的患者体重指数（BMI）增幅最大。同样，Bourey等人。 CPAP呼吸机开始后一个月CPAP呼吸机使用者的BMI增加，但体重在6个月时稳定。4另一方面，在Sharma等人的86名OSA患者的随机，交叉试验中，与3个月的假性CPAP呼吸机相比，3个月的活动性CPAP呼吸机显示BMI（以及代谢综合征的其他标志物）降低。5最近，在一项针对40名睡眠呼吸暂停患者的研究中，他们被随机分配到一个简短的自我管理干预或常规护理，自我管理组中最为坚持CPAP呼吸机的人在3个月内失去了最多的体重。6
在本期JCSM中，Quan等人报告了针对CPAP呼吸机和体重变化的呼吸暂停正压长期疗效研究（APPLES）的二次分析结果。7 APPLES是一项大型，双盲，随机对照试验，主要用于研究神经认知结果睡眠呼吸暂停患者的CPAP呼吸机治疗作为该研究的一部分，使用一致的方法在2个月和6个月时测量体重。患者被随机分为睡眠实验室滴定的治疗性CPAP呼吸机和假性CPAP呼吸机组，双盲。最终分析包括812名患者。所有参与者的呼吸暂停加低通气指数（AHI）均超过每小时10次，年龄超过18岁; 387名被随机分为假CPAP呼吸机和425名CPAP呼吸机。总体而言，假性CPAP呼吸机组体重略有下降，但该研究的CPAP呼吸机组体重增加有统计学意义。体重增加与活动性CPAP呼吸机组的依从性相关，每晚每小时CPAP呼吸机使用超过6个月与平均体重增加0.42kg相关（p = 0.001）。实际上，那些达到目前可接受的CPAP呼吸机依从性水平（至少70％的夜晚至少每晚4小时）的患者比非依从性的活动性CPAP呼吸机患者体重增加更多（1.0 vs 0.3 kg，平均而言）。大样本量，6个月随访，精确测量体重和依从性，以及研究的双盲随机结构是以往研究缺乏的显着优势。依从性和体重增加之间的“剂量 - 反应”关联增强了这些发现的有效性。
这种效应的机制尚不清楚，但很可能是多因素的。瘦素可能在这里发挥作用，因为肥胖相关的OSA与瘦素减轻体重的抵抗有关，尽管分泌增加和循环瘦素水平高。8此外，瘦素分泌与CPAP呼吸机无关。此外，胰岛素增加CPAP呼吸机使用已证实分泌和增加的胰岛素抵抗。9还有其他一些推定的机制，包括炎症细胞因子在未治疗的OSA中的经济效应，10在没有热量摄入变化的情况下CPAP呼吸机治疗导致的能量消耗减少，11和不管机制如何，体重增加似乎与CPAP呼吸机的开始相关，并且可能与依从性相关。
CPAP呼吸机显然是阻塞性睡眠呼吸暂停的最佳研究、最有效的治疗方法。但这是繁重的治疗，坚持可能是有问题的。出于这个原因，管理睡眠呼吸暂停的临床医生需要能够为患者提供替代治疗的建议，以及每种治疗的风险和益处。减肥是OSA的一种治疗选择，数据支持其疗效。13,14在超重或肥胖的OSA患者中，临床医生在谈论治疗方案时应该建议减肥。目前的研究表明，建议CPAP呼吸机可以增强体重减轻可能是不合适的。实际上，同时启动CPAP呼吸机和减肥计划可能会破坏减肥尝试。
肥胖是一种非常难以治疗的慢性疾病。我们所有管理睡眠呼吸暂停患者的人都经历过试图帮助患者减肥的挫败感。当一个病态肥胖的病人一手拿着全卡路里的苏打水和另一手拿着含糖的零食到达你的诊所，然后通知你他不喜欢苏打水的味道，有可能减肥咨询不太可能要有效。另一方面，在某些情况下，有动力的，消息灵通的患者可能会更好地关注减肥而不是立即开始CPAP呼吸机治疗。哪些候选人可能是减肥的候选人，作为初始的治疗？
Tuomilehto及其同事证实，在极低卡路里饮食（VLCD）和轻度OSA患者的生活方式改变的RCT中，AHI（以及某些情况下OSA的分辨率）得到改善。15他们得出结论“VLCD结合积极的生活方式咨询导致标记对于大多数轻度OSA患者，体重减轻是一种可行且有效的治疗方法。“轻度OSA患者显然是进行体重控制而不是CPAP呼吸机的候选者，至少作为OSA的初始治疗。尤其如此，因为患有轻度疾病或非昏昏欲睡的患者从长远来看可能不太可能坚持CPAP呼吸机 [16,17]。随着新推出的睡眠呼吸紊乱评分标准，可能会出现更多18例轻度睡眠呼吸暂停被诊断出来。这些患者中的许多患者可能通过减肥转诊比通过CPAP呼吸机更好，至少在试验的基础上。
然而，需要强调的是，这种方法确实需要制定减重计划。如果减肥将成为睡眠呼吸暂停的主要治疗方法，那么特定的转诊，目标体重目标和仔细的随访都是必不可少的。18我们在我们的中心采用了这种方法。决定解决轻度睡眠呼吸暂停伴有体重减轻时，我们强调需要治疗OSA，参考商业减肥计划（这些通常比基于临床的计划更成功），19设定目标体重和时间表，并遵循-up。不幸的是，许多这些患者最终因减肥努力而感到沮丧，并且开始CPAP呼吸机的回归。 CPAP呼吸机很难，但减肥更难。尽管如此，这种方法可能会更好地服务于某些患者。直到我们尝试，我们才知道。
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