阻塞性睡眠呼吸暂停和严重的 COVID-19 感染：是否存在合理的联系？
自 2020 年 3 月以来，2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行使人类陷入全球健康危机，严重影响了日常生活。尽管研究以闪电般的速度发展，但对严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 仍有很多未知。意大利和美国的两项具有里程碑意义的研究提供了与严重 COVID-19 感染风险增加相关的合并症的初步见解。 1,2 这些合并症包括年龄较大、男性、高血压、体重指数 (BMI) 升高/肥胖、糖尿病和慢性阻塞性肺病。有趣的是，阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 未被评估为严重 COVID-19 感染的潜在独立危险因素。
阻塞性睡眠呼吸暂停具有相同的合并症，这些合并症已被确定是导致与 COVID-19 感染相关的不良结局的重要原因。3 睡眠剥夺、睡眠中断、夜间重复性氧饱和度下降以及由此导致的全身炎症增加、循环一氧化氮水平降低以及失调的肾素血管紧张素系统提出了将阻塞性睡眠呼吸暂停作为严重 COVID-19 结果的独立危险因素的论点。4-6 迄今为止，多项研究评估了阻塞性睡眠呼吸暂停对 COVID-19 结果的影响，其中的影响表明该疾病是一种严重 COVID-19 感染的独立危险因素。
冠状病毒 SARS-CoV-2 和糖尿病结果 (CORONADO) 研究是分析阻塞性睡眠呼吸暂停与 COVID-19 发病率之间关系的首批研究之一。主要结局是机械通气和/或入院 7 天内死亡。多变量调整显示，年龄、BMI 和阻塞性睡眠呼吸暂停等因素与第 7 天的死亡风险独立相关7，Maas 等人 8 利用由 10 个医院系统组成的大型社会经济多样化数据库表明，阻塞性睡眠呼吸暂停患者有更高的死亡风险感染 COVID-19，住院和呼吸衰竭的风险增加，即使在调整了糖尿病、高血压和 BMI 后也是如此。 Strausz 等人，9 利用大量出院患者登记处（FinnGen 研究），也显示感染 COVID-19 的阻塞性睡眠呼吸暂停患者住院风险增加，与年龄、性别、BMI 和合并症无关。最近的一项荟萃分析回顾了 21 项研究（19 项为回顾性设计），其中包括 54,276 名 COVID-19 患者，并报告说阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与较差的复合结局相关，包括严重的 COVID-19 感染、重症监护病房 (ICU) 入院、机械通气支持和死亡（比值比：1.72 [95% CI，1.55–1.91]；P < .00001）。然而，在该分析中未调整 BMI。大多数患者被认为超重或肥胖。 10
在本期《临床睡眠医学杂志》中，Mashaqi 等人 11 对 1,738 名因 COVID-19 住院的患者进行了回顾性研究。作者研究了阻塞性睡眠呼吸暂停与 COVID-19 相关临床结果之间的关联。尽管未经调整的模型显示出因 COVID-19 感染住院的阻塞性睡眠呼吸暂停患者入住 ICU 风险的统计显着性，但一旦根据年龄、性别、BMI 和合并症调整模型，这种影响就会消失。很少有大规模研究将阻塞性睡眠呼吸暂停作为住院患者严重 COVID-19 感染的独立危险因素进行评估。这项研究的意外发现与先前研究的结果相矛盾，并强调需要研究阻塞性睡眠呼吸暂停与严重 COVID-19 结局之间可能的病理联系。
Mashaqi 等人的结果与 Cade 及其同事的研究相似，12 在调整年龄、性别、 BMI 和合并症。这两项研究的局限性在于阻塞性睡眠呼吸暂停诊断标准是基于国际疾病分类 (ICD) 编码加图表审查（没有睡眠测试的正式确认）。这可能低估了“非阻塞性睡眠呼吸暂停组”中阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率。至此，通过使用超稀疏线性整数模型 (SLIM) 评分系统，在 Mashaqi 等人的研究中，大约 55% 的患者被认为在“非阻塞性睡眠呼吸暂停组”中具有较高的临床前测概率。 12 ，有人可以争辩说，阻塞性睡眠呼吸暂停组中较高的 COVID-19 严重性指数可能通过早期开始呼吸治疗或早期将患者纳入治疗试验来影响患者的治疗过程，从而间接影响结果。
迄今为止，还没有研究专门分析阻塞性睡眠呼吸暂停（特别是夜间低氧血症负担）和持续气道正压通气 (CPAP呼吸机) 治疗依从性作为严重 COVID-19 感染风险的调节剂的严重程度。 Cade 及其同事 12 完成了一项探索性分析，显示CPAP呼吸机用户中 COVID-19 感染的复合结果减弱的趋势不显着。 Hwang 等人 13 的初步数据表明，与不依从的使用者相比，CPAP呼吸机依从性在降低CPAP呼吸机依从者的感染率方面发挥了作用。这是对确诊为 COVID-19 感染的阻塞性睡眠呼吸暂停患者的回顾性分析。研究人员还显示了阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度与感染率之间的相关性（轻度阻塞性睡眠呼吸暂停：优势比，1.21 [1.01-1.44]；中度-重度阻塞性睡眠呼吸暂停；优势比，1.27 [1.07-1.51]）。
肥胖是阻塞性睡眠呼吸暂停和严重 COVID-19 感染的重要危险因素，尽管进行了统计调整，但仍然是一个具有挑战性的共同变量。迄今为止，评估阻塞性睡眠呼吸暂停与严重 COVID-19 感染之间关联的研究的回顾性设计因选择偏差、未经证实的阻塞性睡眠呼吸暂停诊断方法、缺乏关于阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的数据以及难以控制的混杂变量而减弱。现有数据决不能断定阻塞性睡眠呼吸暂停是或不是严重 COVID-19 感染的独立危险因素。我们同意 Mashaqi 及其同事的意见，即应考虑对 COVID-19 感染患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停筛查，因为病理生理学全身炎症通路的相似性和共同的共病导致严重感染风险增加。此外，COVID-19 急性呼吸衰竭的管理已从早期插管转向使用可改善结果的无创策略。有新数据表明CPAP呼吸机在避免因 COVID-19.14 引起的急性呼吸衰竭住院患者中避免插管和有创机械通气支持的益处 对于因睡眠呼吸暂停而使用 CCPAP呼吸机 的患者出现 COVID-19 感染，坚持CPAP呼吸机治疗可能是一个重要因素在临床结果中；然而，没有研究检验过这个假设。
在我们明确阻塞性睡眠呼吸暂停和 COVID-19 临床结果之间的潜在联系之前，为感染 COVID-19 的阻塞性睡眠呼吸暂停患者提供咨询和密切监测并鼓励坚持CPAP呼吸机治疗仍然是明智的。提供者应了解并实施安全措施，以允许继续CPAP呼吸机治疗，同时最大限度地减少病毒颗粒的雾化风险。确定可能导致 COVID-19 感染病程恶化的潜在合并症，例如阻塞性睡眠呼吸暂停，是改善临床结果的关键步骤。
（叶妮摘自 J Clin Sleep Med. Published Online:November 1, 2021）
