CPAP呼吸机护理的地区差异：问题多于答案
CPAP呼吸机是阻塞性睡眠呼吸暂停最有效的治疗方法，但由于使用不当而受到限制。 1 导致依从性模式的系统级因素一直被低估了CPAP呼吸机使用的决定因素，特别是因为CPAP呼吸机使用率低还可能最终导致无法覆盖设备和用品。2医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 以及许多私人保险公司都要求受益人在连续 30 天的连续时间内至少有 70% 的天数平均使用CPAP呼吸机≥ 4 小时。在最初的 90 天试用期后，只有满足此遵守阈值的受益人才有资格获得CPAP呼吸机和供应覆盖。3因此，CPAP呼吸机供应的索赔数据可以作为使用这些付款要求的大型行政数据库中遵守情况的良好代理。该信息有助于了解在具有单一付款人的大量人群中实际环境中CPAP呼吸机的使用模式。
在本期《临床睡眠医学杂志》中，Dunietz 等人 4 根据国际疾病分类第 9 次修订版代码检查了使用医疗保险和医疗补助服务中心索赔数据按地理区域获得CPAP呼吸机治疗和供应品的阻塞性睡眠呼吸暂停诊断受益人的比例。 Dunietz 等人 4 评估了州和医院转诊区 (HRR) 或医疗保健市场的CPAP呼吸机治疗模式和依从性。在年龄≥ 65 岁且具有阻塞性睡眠呼吸暂停诊断代码的 Medicare 受益人中（从 5% 参加 Medicare 按服务收费的老年人中随机抽样），中西部地区的CPAP呼吸机治疗率和依从性最高。在西南部和大西洋中部医院转诊区，如南加利福尼亚、新墨西哥、西弗吉尼亚和宾夕法尼亚西部，诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停的受益人中接受CPAP呼吸机治疗的比例较低。在西南部、大西洋中部和东南部医院转诊区观察到的依从率最低。 4
医疗保险接受者之间护理的地区差异有据可查，在医院专科医生密度较大和初级保健提供者较少的地区，护理利用率和成本通常更高。 5,6 达特茅斯阿特拉斯项目的工作已经确定过度使用在医疗保健支出较高且医疗质量较差的地区提供医疗服务。7 人均支出较低的医院转诊区位于美国西北部和中部；支出较大的地区集中在东南部，并且与更好的健康结果无关。8 有趣的是，这些医院转诊区模式与 Dunietz 等人 4 发现的CPAP呼吸机依从性模式有些相似，在医疗保险支出较低的地区，依从性更高。
Patel 及其同事 9 使用飞利浦伟康在 714,270 名 18-90 岁患者中收集的远程监测数据进行了一项类似的研究，评估了不同地域的依从性差异。在初步分析中，他们发现医院转诊区的 90 天依从性存在差异，中西部中部的依从性较高，而东北和西南部城市地区的依从性较低。在这一庞大的阻塞性睡眠呼吸暂停患者总体人群中，CPAP呼吸机依从性较高的地区与 Dunietz 等人 4 在年龄 ≥ 65 岁的医疗保险受益人中发现的地区相似。这一发现表明，除了提供者和患者因素之外，医疗保健系统的特征也有助于CPAP呼吸机的依从性。
医疗保险和医疗补助服务中心CPAP呼吸机索赔数据也被用于评估CPAP呼吸机依从性的预测因素和阻塞性睡眠呼吸暂停的医疗保健成本。使用所有医疗保险索赔数据的随机 5% 样本，最近由 Wickwire、Jobe 等人 10 研究的一组 65 岁以上的受益人使用类似的方法通过CPAP呼吸机设备费用的索赔数据来衡量CPAP呼吸机依从性。通过代理确定为医疗补助资格的低 SES 被发现是CPAP呼吸机依从性的强预测因子，在符合医疗补助资格的 65 岁以上的医疗保险受益人中，依从性差的几率要高 48%。早期的医疗保险和医疗补助服务中心队列（2006 年至 2010 年）评估了诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停的患者的CPAP呼吸机治疗和随后的治疗费用。 11 研究人员发现，与没有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停患者的费用更高，但据声称，坚持CPAP呼吸机的患者的费用更低数据，与未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者相比。人们可以假设，在初级保健提供者较少的地区，推高成本的系统级因素可能与导致未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停支出增加的因素相同。换言之，具有CPAP呼吸机12 初级保健管理的阻塞性睡眠呼吸暂停护理的成本效益模型可以解释这些较低人均医院转诊区的成本节约。
值得注意的是，根据 Dunietz 等人的说法，4 在美国中西部中北部，CPAP呼吸机治疗和依从性比例最高的医院转诊区服务于以白人为主的人群。此外，他们研究中的患者样本为 89% 的白人，远高于 65 岁以上的一般医疗保险和医疗补助服务中心人群，即 75% 的白人。4 由于系统性种族主义和历史住房政策，美国的非白人人群在地理上有规律，而且更经常居住在社会经济地位低的社区。结构性种族主义还导致医疗保健的可及性和质量存在差异。13,14 少数族裔和少数族裔被诊断患有睡眠呼吸暂停的可能性较小，也较少接受治疗。15,16 历史上处于不利地位的弱势群体也倾向于较少使用CPAP呼吸机高于社会经济地位和白人患者。随机试验和观察性队列研究揭示了种族、民族和社会经济地位的一致差异。17-21 最近的一项研究使用住宅社会经济数据检查了大量CPAP呼吸机使用数据；生活在家庭收入中位数最低的邮政编码区的CPAP呼吸机用户的CPAP呼吸机遵守水平明显低于生活在最高区的CPAP呼吸机用户，分别为 40% 和 47%。 22 这些个人和社区因素可能导致医院转诊区观察到的差异，其中具有更高CPAP呼吸机依从性的区域具有最少的多样性。然而，社会经济地位的地区差异并不遵循CPAP呼吸机依从性的医院转诊区模式。每个医院转诊区中具有医疗补助资格的患者样本的比例可能会提供对这个问题的一些见解。同样，在按种族/民族、医疗补助资格、年龄和性别调整患者样本后，评估观察到的不同地区的差异是否持续也将很有用。
本研究检查了大量医疗保险和医疗补助服务中心受益人 4，为探索睡眠呼吸暂停护理的区域差异迈出了第一步。所描述的阻塞性睡眠呼吸暂停治疗与CPAP呼吸机的差异以及依从性的差异，按州和医院转诊区，为依从性的理解增加了一个新的、更大的地理和系统级层。此外，区域差异可能导致睡眠健康差异；解决这些系统性因素对于减少护理不平等至关重要。需要进一步的研究来了解系统层面的因素如何与患者层面和社区层面的因素相互作用，从而促进CPAP呼吸机依从性和睡眠呼吸暂停护理。
（叶妮摘自 J Clin Sleep Med. 2021;17(3):363–364.）
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