口鼻罩引起的无创通气（NIV）中的上呼吸道阻塞

在患有神经肌肉疾病的患者中，尚未进行关于应优先使用鼻罩还是口鼻罩的随机研究。口鼻罩通常用于急性呼吸衰竭，而慢性呼吸衰竭患者则首选鼻罩。 但是，使用鼻罩会导致口漏气，从而影响睡眠质量。为了减少口漏气，已在家庭无创通气（NIV）期间普遍使用了口鼻罩。迄今为止，人们认为无创通气期间的上呼吸道阻塞是由鼻腔阻塞、咽部塌陷和/或声门闭合引起的。我们报告了一例表明上呼吸道阻塞的另一原因：使用口鼻罩会在上呼吸道引起阻塞事件，可能导致睡眠片段和无创通气效率降低。

病例报告

一名患有进行性呼吸衰竭的肌萎缩性侧索硬化症（ALS）的52岁白人男性被转移到我院开始NIV。ALS在17个月前被诊断出。入院前未见延髓受累。在门诊护理期间，曾建议使用NIV，但在入院前，该患者拒绝了NIV干预。

进入中级重症监护室（iICU）后，患者出现呼吸急促。血气分析显示pH：7.42，PaCO2：67.9 mmHg，HCO3-：38.7 mmol / L，PaO2：84.9 mmHg。患者在前一周表示主诉呼吸困难和咳嗽强度下降。血液分析和胸部X线检查未发现呼吸道感染的迹象。在iICU，开始采用口鼻罩的夜间双水平正气道正压，吸气压（IPAP）为14 cmH2O，呼气压（EPAP）为4 cmH2O（BiPAP Vision呼吸机， 飞利浦伟康；美国宾夕法尼亚州Murrysville）稳定病人。

在iICU中住了3个晚上后，患者到达了鲁汶大学睡眠与醒觉障碍中心（LUCS）。每日经皮测量的二氧化碳5和氧饱和度分别为60 mmHg和90％至94％。使用Trilogy 100呼吸机（飞利浦伟康；美国宾夕法尼亚州Murrysville）继续进行夜间NIV。表1中显示了第一夜的呼吸机设置。患者使用口鼻罩，因为难以闭口，并且患者已经习惯了iICU的口鼻罩。在LUCS的第一个晚上，NIV使用了310分钟，并在143分钟的一次发作中被中断。多导睡眠图（根据美国睡眠医学学会的指南）显示，总睡眠时间为33.7 / h，REM睡眠时间为46.9 / h，呼吸暂停低通气指数（AHI）。睡眠期间微醒觉/醒觉指数是26.4 / h。在分析同步数字视频记录期间，在吸气过程中可见舌头向后运动的不同情况，从而导致上呼吸道阻塞（视频1）。多导睡眠图显示胸部和腹部运动减少。因此，氧饱和度降低，每次都引起微醒觉或醒觉（图1）。

表1：第一夜的呼吸机设置

图1：在10分钟内对压力（PCPAP），胸（VTH）和腹（VAB）带以及氧饱和度（SaO2）进行多导睡眠图测量。由于舌头向后运动而阻塞后，会出现几次氧饱和度下降，然后引起微醒觉（arsl）或醒觉（W）的情况。多导睡眠图已在不同的睡眠阶段进行了测量：REM睡眠（R），第一阶段睡眠（N1）和第二阶段睡眠（N2）。小图显示了唤醒时的脑电图测量（30秒）。

在LUCS的第二天晚上，应用了鼻罩（带有下颌带以抑制口漏气气）。观察到睡眠片段的显着减少和AHI的显着改善。尽管IPAP降低（与前一天晚上的设置相比降低了4 cmH2O），但氧饱和度和高碳酸血症却有所改善（表1）。调整了最小频率和吸气时间，以增加IPAP较低的分钟通气量。

讨论

当经鼻NIV期间的睡眠结构因漏气而中断时，可以使用口鼻罩。但是，此病例报告涉及ALS患者，建议应谨慎使用口鼻罩。由于空气吹入口腔，导致舌头向后运动。这可能导致阻塞事件并导致血氧饱和度降低，睡眠结构中断和持续性高碳酸血症。这些阻塞性事件不能归因于上呼吸道不稳定，因为这些事件在压力更低的经鼻NIV治疗期间不存在。同样，由于相对过度换气而导致的声门关闭的可能性也可以消除，这是因为夜间使用鼻罩的经皮二氧化碳的减少甚至更多，并且观察到临床上明显较少的阻塞事件。

如果观察到舌头向后运动，则几乎没有解决方案。在经鼻无创通气期间，可以使用下颌带，尽管这并不总能解决口漏气的问题。如果口腔漏气持续存在，并且观察到频繁的唤醒或觉醒，则应考虑降低IPAP以确保睡眠质量。经鼻NIV期间IPAP的降低可能会降低口漏气的风险，而口鼻应用过程中IPAP的降低可能会降低舌头向后运动的可能性。

由于进行性神经肌肉无力，即使成功的NIV使用者，也可能开始出现由舌头向后运动引起的气道阻塞。因此，对临床症状如睡眠中断的认真询问非常重要。

在不确定的情况下，夜间血氧饱和度和/或多导睡眠图可以提供更多信息。对于神经肌肉疾病患者以及大量阻塞性睡眠呼吸暂停患者，有必要进一步研究不同面罩对气道正压治疗效果的影响。

（叶妮摘自 J Clin Sleep Med 2014;10(9):1033-1035. 参考文献略。）