我不能忍受CPAP呼吸机，您还能为我做什么？
本病例的主角是一位45岁的女性患者，在几次睡眠呼吸暂停治疗失败后，她被转诊到我们这里进行评估。她的第一句话是:“我讨厌CPAP呼吸机，您还能为我做什么？”。在本次就诊前约一年，她就大声打鼾和白天过度嗜睡问题向她的初级保健医生咨询。她的这些症状已经存在了至少四年，但现在体重增加了十磅，情况就更糟了。在下午，她经常在办公桌上睡着。她没有鼻塞或饮酒史。该患者的初级保健医师给她进行了一项分夜睡眠研究（见表1）。睡眠研究显示重度阻塞性睡眠呼吸暂停和CPAP呼吸机良好，并转诊给耳鼻喉科医生。耳鼻喉科医生建议她使用CPAP呼吸机，直到患者尝试CPAP呼吸机之前，外科医生一直拒绝给她做手术。
患者无奈地同意尝试CPAP呼吸机。她开始接受9厘米水柱（H2O）的经鼻CPAP呼吸机治疗，并戴上鼻罩和使用加温加湿。随后她换了几种面罩，包括鼻枕面罩。她的客观依从性监测显示，每晚仅使用1-2小时。患者感到佩戴CPAP呼吸机不舒服，并且根本不喜欢“用机器睡觉”的方法。基于这些表现，她被转转诊到耳鼻喉科医生处寻求手术选择。
然后，患者接受了悬雍垂颚咽成形术（UPPP）。做完手术之后，她打呼明显减少，她的白天嗜睡也有所改善。
但是，手术后五个月，即使她的体重没有增加，她又开始了在工作中再次入睡。该患者否认有脑瘫、睡眠幻觉或睡眠麻痹等睡眠问题。她报告说她的牙齿状况良好，并且没有颞下关节紊乱（TMJ）症状。同时，她也没有不宁腿综合征或夜间周期性腿动症状。一份睡眠调查表记录了该患者每晚大约睡7个小时。她的Epworth嗜睡量表得分为14/24（正常<10）。
医生给她进行了UPPP术后的睡眠研究，发现其呼吸暂停+低通气指数（AHI）低于先前研究的诊断部分（见表1）。然而，REM睡眠期间存在明显的血氧饱和度降低。再次提出为她提供CPAP呼吸机治疗，但被她拒绝了。这提示她将被再次转诊进行其他治疗选择。
身体检查
她的生命体征在正常范围。患者的体重、身高和BMI分别为72.7 kg、160 cm和28.4 kg / m2。头颈检查未发现鼻塞的迹象，UPPP手术疤痕愈合良好，下颌骨轻度不足（轻度后缩）。她的颈围42.5厘米。她的肺部听诊和敲击都很清楚。心血管检查显示S1S2正常，无杂音或奔马律；腹部检查未见器官增大或压痛。检查四肢无水肿或关节压痛。神经系统检查完全正常。
您会建议用什么方法治疗？
使用下颌前移型口腔矫治器治疗
下颌复位装置，即下颌前移型口腔矫治器，是阻塞性睡眠呼吸暂停最常用的口腔矫治器（OA）治疗方案。许多研究已经证明它们在轻度至中度阻塞性睡眠呼吸暂停中有效。将有效定义为可接受和AHI <10-15 / hr的研究发现成功率为50-70％。Millman和同事的一项研究表明，UPPP失败的患者对下颌前移型口腔矫治器的反应良好（“抢救治疗”） 。在这个系列中，有10/18的患者的AHI下降到10 / hr以下。人们认为，下颌前移型口腔矫治器通过推进下颌骨向前拉舌头而起作用。由于舌头对上颚有肌肉附着，因此也可能对上颚产生影响。在一些研究中，下颌前移型口腔矫治器对舌咽区域的增加是显着的，主要在颚咽区域的梗阻患者也可能有反应。
在不耐受CPAP呼吸机的轻度至中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，除了保守措施外，治疗替代方案通常是在UPPP手术和口腔矫治器之间进行选择。 Walker-Engström及其同事的一项研究采用随机设计和四年随访比较了下颌前移型口腔矫治器和UPPP手术。 下颌前移型口腔矫治器组和UPPP手术组的基线AHI分别为17.9 / hr / hr和19.9 / hr / hr。四年后，下颌前移型口腔矫治器组中AHI <10 / hr的患者百分比为63％，UPPP手术组则为33％。值得注意的是，下颌前移型口腔矫治器组在四年内坚持OA治疗（自我报告）的比例仅为62％。这表明，下颌前移型口腔矫治器可以比UPPP手术等效或更有效，但是依从性是下颌前移型口腔矫治器治疗的重要问题。几项研究还比较了轻度至中度OSA患者使用下颌前移型口腔矫治器和CPAP呼吸机。一般而言，CPAP呼吸机在使AHI正常化和改善白天嗜睡方面更有效。一些研究发现一些患者对下颌前移型口腔矫治器有偏爱，某些患者则对CPAP呼吸机偏爱，还有一些在患者偏爱方面没有差异。有趣的是，最近的一项随机研究表明，下颌前移型口腔矫治器治疗后使血压下降。
CPAP呼吸机可以进行客观的依从性监测，UPPP手术则不存在依从性问题，但是迄今为止，还没有临床上可用的装置来客观地监测下颌前移型口腔矫治器的使用。一项研究确实采用了热敏微芯片来客观地监控下颌前移型口腔矫治器的使用情况，但是这种设备并未得到广泛使用。大多数口腔矫治器的研究都依赖于患者报告，这往往会高估使用时间。但是，即使使用口头报告，一些研究中也注意到下颌前移型口腔矫治器长期依从性比率也达到了60％。
有各种各样的下颌前移型口腔矫治器。有些是简单的“煮沸咬合”型，可由非牙医制作。其他的则需要制取上下牙的印模，应由经验丰富的牙医来制造和调整该设备。除了向前移动下颌骨之外，这些装置通常在上颌骨和下颌骨之间保持一定程度的垂直打开。在下颌前移型口腔矫治器研究中所报告的疗效有些差异可能是由于选择不同的器械或主治牙医的专业知识所致。选择下颌前移型口腔矫治器治疗或预测下颌前移型口腔矫治器成功的确切标准尚不清楚。良好的齿列、没有牙周疾病、没有严重的颞关节紊乱疾病以及具有合理的下颌前移能力通常使患者成为下颌前移型口腔矫治器的良好候选人。 一个下颌前移范围更大的患者可能将更适合下颌前移型口腔矫治器。然而，合理的下颌骨前移量是决定上呼吸道解剖结构成功的关键。一些下颌前移型口腔矫治器是单一或固定位置的，不能调节。但是当今允许调整前移（可滴定）的下颌前移型口腔矫治器是最流行的。患者可能会发现允许某种程度的横向和/或前移运动的设备更加舒适。常见的治疗方法是从确定初始下颌前移位置开始，直至最大前移量的约60％，期间的调整是根据病情需要，随时间缓慢增加前移量的，直至鼾声减少并且OSA症状改善。前移量的缓慢增加可以提高耐受性和接受度。潜在的下颌前移型口腔矫治器的放射学评估方法在牙医之间有所不同。可能的研究包括全口X线照片以确定有无龋齿和牙周疾病，口腔全景研究可以检查颞下关节紊乱的病理状况，侧位头颅测量研究可以分析牙齿的角度和位置。后者的研究可能有助于监测下颌前移型口腔矫治器治疗的牙列变化。还有一种口腔矫治器被称为舌保持器（TRD），可能会用于牙列较差的患者。但是，舌保持器长期治疗的成功尚未得到充分的证明。
下颌前移型口腔矫治器的副作用包括流涎过多、口干、牙痛、颞下颌关节痛和肌筋膜疼痛。尽管这些副作用的轻微表现很普遍，但严重的问题并不常见。最近，已经记录了下颌前移型口腔矫治器的一些长期副作用，例如牙齿移动和咬合关系变化。一项使用牙模和侧位X射线照片的研究发现，牙齿移动包括臼齿的前后移动以及上下门牙的倾斜度变化。尽管大多数变化意义不大，但需要牙医的长期随访建议。
UPPP手术之后，主观改善往往超过客观改善。即使手术后不久客观指标有所改善，但仍可能复发。一些睡眠呼吸暂停患者实际上可能在手术后即出现较差的AHI，其原因尚不清楚，可能继发于颚咽部狭窄。患者可以继发于体重增加，但手术后即使没有体重增加或明显打鼾，病情也可能会恶化。
在本病例中，患者在UPPP手术后的睡眠研究表明总体AHI降低，但动脉血氧饱和度降低。尽管可能会据此得出结论，认为患者在UPPP后实际上会变得更糟，但这一结果很可能是因为她在最初的分夜睡眠研究的诊断部分没有REM睡眠。后来该患者被转诊到在口腔矫治器制作方面经验丰富的牙医那里治疗睡眠呼吸暂停。牙医为她制作了Herbst下颌前移型口腔矫治器（见图1）。病人开始每晚使用该设备。在随后几个月的时间内，患者根据需要缓慢调节前移量。戴上口腔矫治器在夜晚会出现最低程度的打鼾，白天的嗜睡得到改善。在下颌前移型口腔矫治器治疗开始后3个月的回访中，患者的Epworth的嗜睡量表评分为11/24，工作期间未发生瞌睡。一项对戴着下颌前移型口腔矫治器的这位患者进行的睡眠研究（表2）显示，总体AHI显着改善，动脉血氧饱和度没有降低。快速眼动睡眠期间某些低通气持续存在。医生计划进一步调整下颌前移型口腔矫治器，并强烈建议患者减肥。下颌前移型口腔矫治器治疗开始后6个月，患者继续保持改善（Epworth嗜睡量表评分11/24），但尚未实现体重减轻。
（叶妮摘自 J Clin Sleep Med 2005;1(1):91-93，参考文献略）
