CPAP呼吸机治疗可逆转重症肌无力：阻塞性睡眠呼吸暂停在重症肌无力中的作用
摘要
运动后肌肉易疲劳和休息后恢复力量是重症肌无力（MG）的临床标志。这些独特的功能源自降低的安全系数，该安全系数与乙酰胆碱受体的缺陷以及运动后神经肌肉接头传递的衰竭有关。因此，大多数MG患者在夜间睡眠后会感觉到肌肉力量恢复并显示正常的肌肉力量。因此，夜间通常会导致MG症状加重。但是，在极少数情况下，一些重症肌无力患者在早上抱怨易疲劳和虚弱，即所谓的“悖论性虚弱（PW）”。我们报道了2名重症肌无力MG患者，经多导睡眠图诊断为OSA。 CPAP呼吸机治疗成功改善了他们的早晨症状和生活质量。到目前为止，MG中PW的详细机制尚不清楚；然而，我们的报告强调了睡眠障碍在MG中发展PW的可能作用以及MG生活质量的治疗目标。
重症肌无力（MG）是一种罕见的自身免疫性神经肌肉疾病，其特征在于对乙酰胆碱受体的免疫攻击和随后运动性终板内神经肌肉接头传导（NMJT）的缺陷。1在临床上，运动后的易疲劳性和休息后的力量恢复是临床特征，并与NMJT的上述“安全因素”有关。1,2但是，在极少数情况下，MG患者可能会在苏醒时表现出症状加重，即所谓的悖论性无力（PW）。3我们最近看到两名MG患有PW的患者，通过多导睡眠图（PSG）诊断为OSA。 我们采用CPAP呼吸机治疗，成功逆转了MG的PW。
病例报告
病例1
一名60岁的肥胖妇女因早晨肌肉力量严重恶化而去了我们的诊所。她在吞咽、睁大眼睛和面部表情方面无力。肢体无力并不明显。在休息几个小时后，她的症状通常会慢慢好转。她被诊断出患有广泛性MG，并于5年前进行了胸腺切除术。她的肌无力症状极少，例如上睑下垂和短暂吞咽困难，并伴有低剂量的吡啶斯的明、硫唑嘌呤和泼尼松龙。最近，她在2个月内体重增加了约5公斤。她的体重指数为28.04 kg / m2。经身体检查，她表现满月脸、脖子短、中心性肥胖和水牛驼峰状的脖子。她抱怨早上从睡眠中醒来时就发生PW，我们评估了她的睡眠历史。她大声打鼾，她的家人报告她在睡眠中经常出现呼吸暂停。此外，尽管白天小睡，她的症状会变得更糟。 PSG显示她是严重OSA，呼吸紊乱指数为48.2 / h。氧饱和度最低点为71％。她的觉醒指数为45.1 / h。 CPAP呼吸机滴定成功完成（图1）。一周的CPAP呼吸机治疗（10 cm H2O压力）显着改善了早晨的虚弱。在不到一个月的时间里，PW在没有调整药物的情况下消失了。
病例1的诊断性多导睡眠图（A）和CPAP滴定（B）趋势图
A 注意到频繁的呼吸系统不适，并伴有明显的氧饱和度下降。快速眼动睡眠中呼吸异常明显加重。 B最佳CPAP压力解决了睡眠呼吸紊乱和唤醒感降低的问题。
病例2
一名20岁的女性患者因睡眠中呼吸困难和早晨极度疲劳而入院。 清晨有复视和眼睑下垂。 2年前，她被诊断患有重症肌无力，并且主诉轻度双侧上睑下垂和复视。 尽管出现了几次症状波动发作，但她的MG靠每天服用尼索龙30毫克、美司汀450毫克和霉酚酸酯1克实现稳定控制。 到目前为止，她从未在早上醒来时出现过严重的MG症状恶化。 她肥胖、体重指数为32.79 kg / m2，过去一个月增加了3-4 kg。 库欣特征也被注意到。 她报告打鼾和呼吸暂停最近加重了。 PSG显示呼吸紊乱指数为23.7 / h，伴有轻度低氧血症（血氧饱和度最低点88％），觉醒指数为22.0 / h。 CPAP呼吸机（8 cm H2O压力）治疗迅速改善了她的早晨症状。
讨论
普通人群中有症状或无症状的OSA和OSA综合征的患病率分别约为20％和5％。4但是，即使在相对常见的神经肌肉疾病（如MG）中，OSA在神经肌肉疾病患者中的患病率仍是未知的。一项评估MG中OSA患病率的横断面研究表明，OSA占36％，OSA综合征占11％。5最近的病例报告表明，使用CPAP呼吸机治疗不仅可以改善OSA症状，还可以改善MG眼部肌肉症状，提高了MG和OSA的潜在联系。6
PW是MG很少描述的临床特征。我们只能找到有关此概念的报告。3PW的机制尚未阐明。
我们假设PW是广义MG的罕见临床波动或仅限于OSA的MG的特定现象。在任何情况下，反复使用都会削弱肌肉力量，并且通过休息来增强力量。因此，我们推测PW是由有或没有OSA的MG的肌肉负荷和非恢复性睡眠引起的。例如，PW可源自夜间负担的代谢或机械方面。尽管持续不断地呼吸肌肉努力，但长期暴露于反复缺氧状态似乎会导致NMJT的安全裕度（免疫安全系数）降低，并导致早晨肌肉疲劳。此外，由于恢复性睡眠受到干扰，诸如部分醒觉、睡眠碎片和睡眠剥夺之类的睡眠干扰因素也可能导致PW。此外，鉴于MG是一种自身免疫性疾病，还应考虑OSA在调节免疫系统中的作用。尽管尚不清楚OSA和MG在免疫调节中的直接关系，但睡眠呼吸暂停可能会通过T细胞介导的方式增加自身免疫性疾病的风险。7睡眠剥夺还与免疫反应的降低有关。8最后，在有或没有慢性类固醇治疗的情况下，体重增加可能都起了作用。 它可能加剧基础OSA的严重性，甚至独立导致OSA的发展。9
在我们的病例中，两名患者都属于肥胖并且患有广泛性MG。此外，他们具有库欣（Cushing）特征和近期体重增加史，以及长期使用类固醇药物。除睡眠障碍外，没有明显的MG加重因素。在MG中，PW是一种罕见且陌生的现象。如果不考虑PW及其可能与OSA的关系，临床医生很有可能会增加对患者的皮质类固醇剂量。5因此，尽早考虑OSA或相关的睡眠障碍可以引入适当的治疗方法，例如CPAP呼吸机治疗，并可防止MG的PW患者不必要地高剂量使用皮质类固醇药物。
（叶妮译自 J Clin Sleep Med 2014;10(4):441-442.）
参考文献
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